Ereignisbericht lesen |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Paracetamol i.v. und Cephazolin von einer Firma sind mit exakt der gleichen VerschluĆkappe ausgestattet. Auch wenn man das eine Medikament auflƶsen muss, ist die gleiche Farbe nicht gut. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Person / Individuum · |
Maßnahmen zum Fallbericht |