pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Morphinsulfat-GRY				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Aufgrund der Ã„hnlichkeit der Packungen und der Ampullen von Morphinsulfat 10 mg und 20 mg kam es zu Verwechslungen, die zu einer Fehldosierung fÃ¼hrten. GlÃ¼cklicherweise kam der Patient nicht zu Schaden.			Schlagwörter
				Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Einer Pflegekraft ist der Fehler im Anschluss aufgefallen und hat die richtigen Schritte eingeleitet.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	VerknÃ¼pfung unglÃ¼cklicher UmstÃ¤nde
Eigener Ratschlag	Packungen und Ampullen besser kennzeichnen, so dass der Unterschied gleich zu erkennen ist.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Medikamentenverpackungen eines Herstellers Ã¤hneln sich in der Regel immer. Die Hersteller legen Wert auf ihr Corporite Identity.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die 6-R-Regel. Durch diese MaÃŸnahme kÃ¶nnen Medikamentenfehlgaben verringert werden
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patient benÃ¶tigt zur Therapie ein Opiat.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die DurchfÃ¼hrung der 6-R-Regel ( richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Uhrzeit, richtiger Applikationsort, richtige Dokumentation). Diese nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, erhÃ¶ht die Patientensicherheit enorm.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur ·

Maßnahmen zum Fallbericht