Ereignisbericht lesen

    



 Morphinsulfat-GRYRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufgrund der Ähnlichkeit der Packungen und der Ampullen von Morphinsulfat 10 mg und 20 mg kam es zu Verwechslungen, die zu einer Fehldosierung führten. Glücklicherweise kam der Patient nicht zu Schaden.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Einer Pflegekraft ist der Fehler im Anschluss aufgefallen und hat die richtigen Schritte eingeleitet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Verknüpfung unglücklicher Umstände
Eigener Ratschlag Packungen und Ampullen besser kennzeichnen, so dass der Unterschied gleich zu erkennen ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Medikamentenverpackungen eines Herstellers ähneln sich in der Regel immer. Die Hersteller legen Wert auf ihr Corporite Identity.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die 6-R-Regel. Durch diese Maßnahme können Medikamentenfehlgaben verringert werden

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient benötigt zur Therapie ein Opiat.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel ( richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Uhrzeit, richtiger Applikationsort, richtige Dokumentation). Diese nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, erhöht die Patientensicherheit enorm.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht