Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Sturz beim UmlagernRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird von der Trage auf den OP Tisch gelagert, da die Bremse der Trage nicht festgestellt ist, f├Ąllt er beinahe herunter.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Krankenhaus
OP
Lagerung
Pat.-Umlagerung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Tragen / OP-Tisch
Organisationale Strukturen
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor jeder Umlagerung m├╝ssen alle Bremsen festgestellt sein, vorher keine Ma├čnahme am Patienten!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nicht festgestellte Bremsen f├╝hren des ├Âfteren zu beinahe St├╝rzen oder St├╝rzen von Patienten. Welcher Mitarbeiter ist beim umlagern des Patienten f├╝r die Bremsen zust├Ąndig? Im Arbeitsalltag bedient meistens der Mitarbeiter die Bremse der ihr am n├Ąchsten ist. Durch Hektik, Zwischenfragen etc. kann dies jedoch schnell vergessen werden. Durch eine gekl├Ąrte Zust├Ąndigkeit k├Ânnte man die Sturzgefahr reduzieren. Vor der Umlagerungsma├čnahme w├╝rde der verantwortlichen Mitarbeiter die Bremse feststellen bzw. ├╝berpr├╝fen, ob die Bremsen festgestellt sind und dann die Umlagerung freigegeben.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch das gezielte ├╝berpr├╝fen der Bremsen kann die Sturzgefahr der Patienten verringert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · 
 Maßnahmen zum Fallbericht