Ereignisbericht lesen

    



 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschriebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

OP-Management: OP-Programme einer Fachabteilung: Zus√§tzliche wichtige Informationen (wie z.B. eine Latexallergie, welche einen entsprechenden Vorlauf in der Saalvorbereitung ben√∂tigt) werden zwar in der Zeile "Zus√§tzliche Informationen" angef√ľhrt, sind aber entsprechend ihrer Wichtigkeit viel zu wenig optisch hervorgehoben, und k√∂nnen daher leicht √ľbersehen werden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Optisches Hervorheben ist ein wichtiger, der Patientensicherheit dienlicher Hinweis am OP-Programm.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Oft ist es sehr schwierig,Programme so zu verändern,dass jeder gut damit arbeiten kann. Eine Möglichkeit, dieses Problem zu lösen, könnte sein, wichtige Informationen an alle beteiligten Mitarbeiter weiterzugeben.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Sensibilisierung der Verantwortlichen, die das OP Programm schreiben, f√ľr die oben angesprochene Problematik.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Eine einheitliche Dokumentation in allen Fachabteilungen lenkt die Aufmerksamkeit auf die wesentlichen Informationen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Ein häufiges Problem: das OP Programm beinhaltet viele Informationen, dadurch können wichtige Hinweise velorengehen.
Wichtige Informationen an alle beteiligten Mitarbeiter verbal oder schriftlich weiterzugeben kann zu mehr Patientensicherheit beitragen. Farbliche Markierung wichtiger Begleitumst√§nde, ben√∂tigter Materialien oder, wie in diesem Fall Zeitvorlauf f√ľr die Vorbereitung einer Latexfreien Narkose sind hilfreich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·