Ereignisbericht lesen |
OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | OP-Management: OP-Programme einer Fachabteilung: Zusätzliche wichtige Informationen (wie z.B. eine Latexallergie, welche einen entsprechenden Vorlauf in der Saalvorbereitung benötigt) werden zwar in der Zeile "Zusätzliche Informationen" angeführt, sind aber entsprechend ihrer Wichtigkeit viel zu wenig optisch hervorgehoben, und können daher leicht übersehen werden. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Optisches Hervorheben ist ein wichtiger, der Patientensicherheit dienlicher Hinweis am OP-Programm. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Oft ist es sehr schwierig,Programme so zu verändern,dass jeder gut damit arbeiten kann. Eine Möglichkeit, dieses Problem zu lösen, könnte sein, wichtige Informationen an alle beteiligten Mitarbeiter weiterzugeben. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Sensibilisierung der Verantwortlichen, die das OP Programm schreiben, für die oben angesprochene Problematik. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Eine einheitliche Dokumentation in allen Fachabteilungen lenkt die Aufmerksamkeit auf die wesentlichen Informationen. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Ein häufiges Problem: das OP Programm beinhaltet viele Informationen, dadurch können wichtige Hinweise velorengehen. Wichtige Informationen an alle beteiligten Mitarbeiter verbal oder schriftlich weiterzugeben kann zu mehr Patientensicherheit beitragen. Farbliche Markierung wichtiger Begleitumstände, benötigter Materialien oder, wie in diesem Fall Zeitvorlauf für die Vorbereitung einer Latexfreien Narkose sind hilfreich. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |