Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung im OP Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandNotfalleingriff, ASA II, nicht prämediziert
Wichtige Begleitumstände2 Patienten fast gleiche Operationsindikation, beide Patienten sprachen kein Deutsch, beide Namen fremdländisch und schwierig auszusprechen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wurde nur mit Nennung der Operationsindikation telefonisch von Station abgerufen. Die zuständige Pflegekraft kannte, da sie bei Visite der gesamten Station nicht dabei war, nur einen der Patienten. Nach Eintreffen an der Schleuse wurde der Patient notfallmäßig prämediziert, OP-Indikation passte, Patientbefragung nur eingeschränkt möglich. Die Narkoseeinleitung verlief ohne Probleme. Bei Erscheinen des OP-Teams wurde die Patientenidentität anhand der Patientenakte und der Op-Indikation überprüft. Dabei wurde festgestellt, dass der falsche Patient in Narkose versetzt wurde. Bei dem vorliegenden Patienten war die Diagnostik zum Eingriff noch nicht abgeschlossen. Die Narkose wurde ohne OP beendet. Der Patient erlitt keinen Schaden.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksamkeit des Operationsteams
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Trotz Identifikation des Patienten (Name, Geburtsdatum, Indikation) wurde der falsche Patient, bei dem die Diagnostik nicht abgeschlossen war, narkotisiert. Eine exakte Befragung des Patienten war wegen der Sprachprobleme nicht möglich. Abruf des Patienten erfolgte nicht mit Namen, sonder nur mit OP-Indikation
Eigener Ratschlag Anästhesieteam muss den Patienten personalisiert mit Namen, Geburtsdatum und Op-Indikation in den OP abrufen. Anästhesie und Operateur müssen den Patienten eindeutig für die geplante Operation identifizieren. Erhöhte Aufmerksamkeit bei Patienten mit denen nicht kommuniziert werden kann. Wenn möglich müssen Angehörige, Betreuer oder Dolmetscher hinzugezogen werden.