Ereignisbericht lesen

    



 Vergessene MedikamentengabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNicht akut bedroht
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikamentengabe bei krankem Kind wurde versäumt. Es handelt sich um eine Dauermedikation. Die Mutter ging davon aus, dass das Medikament durch die Pflege gegeben wird, die Pflege ging davon aus, dass sich die Muter darum kümmert. Das fehlende Handzeichen in der Kurve wurde in der Folgeschicht registriert, eine Konsequenz wurde daraus jedoch nicht gezogen. Schlagwörter
Pädiatrie
Normalstation
Über- Unterdosierung
Informationsfluss
Übergabe
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unklare Absprache von Elternteil und Pflege.
Eigener Ratschlag Klare Regelung, wie gesichert werden kann, dass auch Langzeitmedikamente unter stationären Bedingungen zuverlässig verabreicht werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht