Ereignisbericht lesen

    



 Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPräoperative Anamnese bei intelligenzgemindertem, älteren Patienten nur eingeschränkt möglich.
Wichtige BegleitumständeRoutinemäßige Herzauskultation wird in der Prämedikationsambulanz auch nicht bei älteren Patienten durchgeführt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine ausgeprägt hochgradige Aortenstenose wird erst postoperativ auf der Intensivstation im TEE diagnostiziert. Der auffälige Herzauskultationsbefund wurde präoperativ nicht erhoben. Schlagwörter
Intensivmedizin
Urologie
präoperative Evaluation
intraoperativ
Kreislaufinstabilit
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Zumindest bei schwieriger Anamnese und höherem Alter sollte die einfache klinische Untersuchung nicht völlig aus der Prämedikationsambulanz verschwinden, gerade angesichts der Tendenz, immer großzügiger auf apparative Routinediagnostik (EKG,Rö-TX) zu verzichten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier wurde bei einem Patienten nach einer großen Bauch-OP postoperativ eine hochgradige Aortenstenose diagnostiziert. Zeitdruck und Personalmangel sind ein alltägliches Problem, deshalb werden immer wieder Arbeitsabläufe optimiert. Dies bedeutet meistens, dass gewisse Untersuchungen nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden. Es ist oftmals schwierig einzuschätzen, für welchen Patienten welche Untersuchung nötig ist, vor allem wenn (aber nicht nur), wenn die Patienten eingeschränkte kognitive Fähigkeiten haben.
Die Leitlinien fordern ganz deutlich eine ausführliche präoperative Evaluation (siehe Anhang). Im Rahmen der Patientensicherheit empfehlen wir als "Optimierung der Arbeitsabläufe" u.a. die Auskultation wieder als standardmäßige Prämedikationsdiagnostik aufzunehmen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat