Ereignisbericht lesen

    



 Fehltransfusion FFP Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Sepsis, Kreislaufinstabil, soll in der nächsten Stunde operiert werden
Wichtige BegleitumständePatient wird kurzfristig zur prä-OP Vorbereitung und Sepsis Therapie auf Intensiv aufgenommen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Übernahme des bisher unbekannten Patienten auf ITS. Hier u.a. Indikationsstelltung zur Gabe von FFP bei septischem Zustandsbild und Blutungsneigung. Die Blutgruppe war bisher nicht ausgedruckt und wurde daher direkt dem Laborprogramm entnommen. In der Ansicht Blutgruppe und Konserven erschienen mehrere EKs der Blutgruppe Null. Die eigentliche Blutgruppe des Patienten war jedoch eine andere. Aus Mangel an geeigneten Konserven wurde jedoch durch den Transfusionsmediziner der Blutbank ABO kompatibel auf die Blutgruppe Null gewechselt. Fälschlicher Weise wurde nun die Blutgruppe im Bereich der bereitgestellten Erythrozyten Konzentrate abgelesen und von dieser Stelle auf die Blutgruppe des Patienten geschlossen. Die Blutgruppe wäre weiter oben in der Bildschirmansicht korrekt abzulesen gewesen. Da die FFP außerhalb der Blutbank im OP Bereich bereitgehalten werden, wurde bei der Anästhesie im OP die FFP`s der Blutgruppe Null angefordert und infundiert, bevor die Verwechslung bemerkt wurde. Komplikationen traten nicht auf. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Blutprodukte
Blutgruppenbestimmung
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erkennen der Inkompatibilität auf ITS und im Labor bei Rücklauf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die telefonische Anforderung von Blutprodukten zur Anwendung im OP sollte einen Zeitgewinn bringen. Dieses Vorgehen ist nicht unproblematisch und birgt prinzipiell Risiken. Der standardmäßig durchgeführte Bedside Test soll ABO Inkompatibilitäten von Blutprodukten ausschließen. Dennoch kann es insbesondere unter Stress zu Fehlern, insbesondere wenn eine Zuordnung von Blutkomponenten bereits im Vorfeld durch Kollegen erfolgt ist.
Eigener Ratschlag Der Fall wurde mit dem Transfusionsmediziner der Blutbank besprochen. Es wurde ein Hinweis gegeben, dass die Kennzeichnung der Blutgruppe in der Bildschirmansicht nicht deutlich genug ist. Die Beteiligten wurden informiert. Eine regelmäßige Schulung findet statt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere Faktoren benötigt, bis sich ein Zwischenfall ereignet. In diesem Fall waren die betragenden Faktoren der unbekannte Patient, ein Blutkonservenmangel der benötigten Blutgruppe, welcher ein Umstellen der Butbank auf Blutkonserven der Blutgruppe "O" zur Folge hatte, das Ablesen der "Blutgruppe" in der falschen Zeile im Laborprogramm, die FFPs werden im OP gelagert und von dort abgerufen ( würden z.B. die FFP in der Blutbank gelagert, wäre bei der Anforderung die falsche Blutgruppe bemerkt worden).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Das Überprüfen der Blutgruppe direkt vor Gabe von Blutprodukten kostet wenig Zeit und kann Fehlgaben verhindern.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient wird auf Grund seiner Erkrankung präoperativ zur Stabilisierung auf der Intensivstation aufgenommen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Da nicht ausreichend Blutkonserven der benötigten Blutgruppe vorrätig waren wurde von den Transfusionsmedizinern auf die Blutgruppe "0" gewechselt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Das Wechseln der Blutgruppe bei Blutkonserven birgt die Gefahr in sich, dass die reguläre Blutgruppe des Patienten überlesen wird. Eine kurze Rückmeldung an die behandelnden Ärzte und eine gut sichtbar gekennzeichnete Blutgruppe in der Bildschirmansicht könnte die Fehlerentstehung reduzieren.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Durch einen Standard im Umgang mit Blutprodukten kann die Fehlerentstehung reduziert werden. Mit Hilfe der Durchführung eines Bedside Tests vor der ersten Gabe eines Blutproduktes kann schnell die Blutgruppe des Patienten überprüft werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die Blutgruppe des Patienten war noch nicht in ausgedruckter Form vorhanden, sie wurde dem Laborprogramm entnommen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Auf Grund der Instabilität des Patienten musste in kurzer Zeit viel abgearbeitet werden, je höher das Arbeitsaufkommen und der Stress, desto höher ist die Gefahr, dass sch Fehler ereignen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren ·