| Ereignisbericht lesen |
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 Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient tracheotomiert und beatmet, atmet dazu. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Umlagern kommt es zur Dislokation der Trachealkanüle, Pflegekraft steckt Kanüle schnell wieder zurück, Beatmungsversuch mit Beatmungsbeutel, Patient wird blau. Arzt kommt, will Kanüle wechseln, aber mit Hilfe eines Kilianspekulums, das in der Notfallschublade sein soll. Dort keines aufzufinden, verschiedene Kollegen suchen auf der Station nach einem Spekulum. Inzwischen wird der Patient mit einem dünnen Tubus intubiert und beatmet, die Trachealkanüle war beim Zurückschieben nach oben umgeschlagen. Endlich wurde ein Kilianspekulum gefunden und der Patient wieder mit einer Trachealkanüle versorgt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation schwieriger Atemweg Pat.-Umlagerung Sonstige Geräte Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
viele hilfreiche Hände, Patient hat vermutlich noch an Kanüle vorbeigeatmet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
kein Kilianspekulum am Platz und auch nicht beim Tracheotomie-Vorratsequipment. Bei anschliessender Suche wurden noch zwei Spatel im Sterilgutfach gefunden. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei einem solchen Notfall hat man keine Zeit, lange nach wichtigen Hilfsmitteln zu suchen, diese müssen gut sichtbar an fest vereinbarten Plätzen in Patientennähe vorhanden sein. Bei jeder Übergabe sollte das überprüft werden. Es sollten genügend Spekula in verschiedenen Größen auf der Station vorhanden sein, um auch verschiedene einleuchtende Fundorte bestücken zu können: z.B. beim Sterilgut, in Notfallschubladen und beim Tracheotomiezubehör. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: Das Problem der Notfallschublade wurde nach einem PASIS-Fall behandelt. EInmal pro Schicht überprüfen jetzt der/die jeweils zuständige Kolleg/in der Pflege und die Schichtleitung die Schubladen. Die Stationsleitung und ärztliche Leitung wurden über die Maßnahmen informiert. Zusätzlich wurde vereinbart, dass bei tracheotomierten Patienten an einem festgelegten Platz an der Infusionsschiene folgende Materialien gut sichtbar deponiert sein müssen: Kilianspatel, Trachealkanülen in gleicher Größe wie beim Patienten eingelegt, und je eine größer und kleiner, staubsicher in durchsichtiger Tüte. Der definierte Ort wird in Teambesprechungen bekanntgegeben und allen Mitarbeitern bekanntgemacht. Weiteres Zubehör befindet sich im Wagen für Airwaymanagement. Dieser wird laut einem täglichen Aufgabenkatalog kontrolliert, auf Funktion und Vollständigkeit. Zudem erfolgt die Sensibilisierung für den täglichen Check des Arbeitsplatzes, im Pflegebericht muss dessen Durchführung dokumentiert werden. Die Klinik hat die tägliche Dokumentation in jeder der 3 Schichten eingeführt. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |