| Ereignisbericht lesen |
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 Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Pat in Weaning, unruhig, desorientiert | |||
| Wichtige Begleitumstände | 6 Pat auf Intensivstation | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf der IPS werden 6 Patienten von 2 Pflegekräften betreut. 4 Patienten sind intubiert/tracheotomiert und beatmet. Gleichzeitig Entwöhnung vom Respirator. Alle 6 Pat haben einen Insulinperfusor. Innerhalb von 2 Stunden werden 3 neue Patienten aufgenommen (d.h. vorher mussten 3 Pat auch verlegt werden) Eine adäquate Versorgung der Pat ist so nicht mehr möglich. Problem hier: Insulinperfusor bzw. regelmäßige BZ-Kontrollen: Pat hatte einen BZ von ca. 30 mg% ! Pat unterliegt den ganzen halben Tag starken BZ-Schwankungen (unnötigerweise!), weil Glucosegabe BZ ansteigen lässt und dann BZ wieder stark abfällt. Absolut alltägliche Situation. Oft wird es nicht erwähnt, weil die Pat sediert beatmet sind und daurch keine weiteren Symptome zeigen ! | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Personalmangel Patientenwechsel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
eigentlich nichts. Außer die gute Belastbarkeit und Professionalität der Pflegekräfte | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · körperliche Faktoren · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |