Ereignisbericht lesen

    



 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBetagter Patient. Selbstvorstellung bei AP-Symptomatik seit einigen Tagen. Ergometrie zeigte AuffÀlligkeiten, daher am nÀchsten Tag PTCA mit Stentanlage. Entlassung nach wenigen Tagen. Einige Tage spÀter erneute Aufnahme mit neurologischer Symptomatik, nebenbefundlich fÀllt am Folgetag ein Pseudoaneurysma spurium der PTCA-Punktionsstelle auf.
Wichtige BegleitumständeDer Patient wird beim ersten Aufenthalt nach Versorgung in der Notaufnahme auf einer fachfremden Station aufgenommen, da aktuell ein Teil der Stationen aufgrund Probleme in der pflegerischen Besetzung geschlossen sind.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird nach oben beschriebenem stationĂ€ren Aufenthalt mit einer Kombination aus mehreren Blutgerinnungshemmern entlassen. Wenige Tage nach der Entlassung stellt sich der Patient erneut in der Notaufnahme vor, diesmal mit neurologischen AuffĂ€lligkeiten. Nach der Diagnostik wird der Patient wieder stationĂ€r aufgenommen. Hier klagt er am Folgetag ĂŒber eine schmerzhafte Schwellung im Bereich der PTCA-Punktionsstelle. Sonographisch lĂ€sst sich ein Pseudoaneurysma spurium darstellen. Es erfolgt zur Therapie zunĂ€chst eine Kompression mittels einem Band, welches die Handgelenksarterie komprimiert. Hieraufhin berichtet der Patient, dieses auch noch von der Herzkatheteruntersuchung zu kennen, allerdings sei beim 2. mal Luft ablassen die komplette Luft aus dem Band entwichen und die Punktionsstelle habe zu bluten begonnen. Auf der Station habe man daraufhin ein Abbindung mittels Blutdruckmanschette angelegt, bis die Blutung zum Stillstand kam. Nach einer gewissen Zeit und einem erneuten Ă€rztlichen Kontakt wurde dann erst wieder ein neues Band angelegt.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf
Blutung
Alarmierung
Informationsfluss
Personalmangel
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
ZustÀndigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aneurysma wurde erkannt, nachdem der Patient darauf hingewiesen hat, unmittelbare Sicherung der Diagnose sonografisch, dann zielgerichtete Therapie.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1. falsche postinterventionelle Versorgung des Patienten durch fachfremde und möglicherweise in die Handhabung und Bedienung nicht eingewiesene PflegekrĂ€fte der vom Haus standardmĂ€ĂŸig verwendeten Hilfsmittel zum Verschluss einer arteriellen Punktionsstelle bei Auslagerung des Patienten auf eine fachfremde Station. Unklar ist, ob das Aneurysma klinisch bei Entlassung schon erkennbar war. 2. auch bei der Wiederaufnahme fiel das Aneurysma nicht auf, hier möglicherweise Fixierungsfehler bei fĂŒhrend anderer Diagnose.
Eigener Ratschlag Stationswechsel und fachfremde Belegungen sind ein Risiko fĂŒr die Patientensicherheit. Sollten Regressforderungen an das Haus aus potentiell vermeidbaren SchĂ€digungen erwachsen, so drohen auch finanzielle Verluste fĂŒr das Unternehmen. Die Leistungsverdichtung fĂŒr pflegerisches, wie Ă€rztliches Personal durch immer weitere Steigerung der pro Mitarbeiter zu betreuenden Patienten bedingen NachlĂ€ssigkeiten in der dringend gebotenen Sorgfalt bei Entlass- und Aufnahmeuntersuchungen von Patienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie schon vom Melder beschrieben, besteht bei eine Fachfremde Belegung immer ein großen Risiko fĂŒr den Patienten , das Personal ist meist nicht ausreichend fĂŒr die möglichen Gefahren und Komplikationen der anderen Fachdisziplin geschult . Es besteht die Gefahr, dass wichtige Befunde und Komplikationen ĂŒbersehen, bzw Maßnahmen nicht korrekt durchgefĂŒhrt werden.
In diesem Fall hat eine nicht korrekt durchgefĂŒhrte Maßnahme zu einer Komplikation bei dem Patienten gefĂŒhrt, die eine weitere Behandlung notwendig macht.
Wird die Verlegung eines Patienten auf eine Fachfremden Abteilung notwendig , sollten regelmĂ€ĂŸige Visiten der eigentlichen Abteilung stattfinden. FĂŒr die Station könnte es sehr hilfreich sein, eine Checkliste mit den notwendigen Maßnahmen und möglichen Komplikationen zu erhalten, zudem sollte die Möglichkeit bestehen, bei Unsicherheiten oder Fragen, die entsprechende Fachabteilung um UnterstĂŒtzung zu bitten.




 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t
Wird es notwendig fachfremde TĂ€tigkeiten zu Übernehmen, sollte frĂŒhzeitig die Expertise der entsprechenden Fachrichtung eingeholt werden

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Bei der Wiederaufnahme des Patienten wurde der Fokus auf die aktuell neu Aufgetretenen Symptomatik gelegt, dadurch wĂ€re ein wichtiger Befund fast ĂŒbersehen worden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der Patient wird nach einer Intervention auf eine Fachfremde Abteilung verlegt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · VerfĂŒgbarkeit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht