| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Konturen für Bildmatching zur Lagerungskontrolle | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Konturen fehlen in den Verifikationsbildern des Ausweichplans bei einem Plan mit vorgeschriebener täglicher bildgestützter Lagerungsverifikation. Dies ist besonders ungünstig, weil der Ausweichplan (an einem anderen Beschleuniger!) von einem anderen Team bestrahlt wird, das den Patienten nicht aus der Routine kennt und daher besonders auf die Dokumentation angewiesen ist. Die fehlenden Konturen erschwerten das Bildmatchen und führten zu einer Zeitverzögerung in einer Stress-Situation bzw. Situation mit erhöhter Arbeitsbelastung, die durch den Stillstand eines Bestrahlungsgeräts (Wartung) bedingt war | Schlagwörter | ||
| Strahlenmedizin Krankenhaus Bildgebungen Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Bei täglich bildgestützt zu verifizierenden Einstellungen müssen in allen freigegebenen Plänen Konturen eingezeichnet werden. Zuständig ist der Arzt, der den Patienten betreut. Dies muss insbesondere auch dann sichergestellt werden, wenn die Anordnung zur täglichen bildgestützten Verifikation nachträglich erfolgt. Mittlerweile wurde dies in einer Arztbesprechung abgesprochen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |