Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Konturen f√ľr Bildmatching zur LagerungskontrolleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Konturen fehlen in den Verifikationsbildern des Ausweichplans bei einem Plan mit vorgeschriebener t√§glicher bildgest√ľtzter Lagerungsverifikation. Dies ist besonders ung√ľnstig, weil der Ausweichplan (an einem anderen Beschleuniger!) von einem anderen Team bestrahlt wird, das den Patienten nicht aus der Routine kennt und daher besonders auf die Dokumentation angewiesen ist. Die fehlenden Konturen erschwerten das Bildmatchen und f√ľhrten zu einer Zeitverz√∂gerung in einer Stress-Situation bzw. Situation mit erh√∂hter Arbeitsbelastung, die durch den Stillstand eines Bestrahlungsger√§ts (Wartung) bedingt warSchlagwörter
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Bildgebungen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei t√§glich bildgest√ľtzt zu verifizierenden Einstellungen m√ľssen in allen freigegebenen Pl√§nen Konturen eingezeichnet werden. Zust√§ndig ist der Arzt, der den Patienten betreut. Dies muss insbesondere auch dann sichergestellt werden, wenn die Anordnung zur t√§glichen bildgest√ľtzten Verifikation nachtr√§glich erfolgt. Mittlerweile wurde dies in einer Arztbesprechung abgesprochen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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