Ereignisbericht lesen

    



 Enteraler Ernährungsbeginn über nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler ErnährungssondeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandRadiologische Abklärung ergab keinen Hinweis für Anastomoseninsuffizienz.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient mit mehreren Operationen im Abdominalbereich bekam bei bereits liegender Jejunalsonde zusätzlich einen ösophagelaen Stent mit nasal gelegter Entlastungssonde. Nach Stabilisation und Ãœberwindung der Akutphase wurde während der Visite die Zottenernährung beschlossen, vom Intensivmediziner entsprechend verordnet und durch die zuständige Pflegeperson verabreicht. Erst die nachfolgende Dienstbesatzung bemerkte, daß die enterale Ernährung über die nasal gelegte Entlastungssonde statt der jejunalen Ernährungssonde zugeführt wurde.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Sonden
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sondenspitze distal der neuen Anastomose, geringe Basalrate.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag 1. Bei notwendigen Abweichungen vom Standartprocedere (enterale Ernährung über eine oral oder nasal gelegte Sonde ) diese als z.B. Entlastungssonde kennzeichnen 2. nochmalige Kommunikation der Ausnahmesituation mit allen am Vorgang beteiligten Personen 3.double check
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Auch beim Anhängen einer enteralen Ernährung sollte die 5-R-Regel angewandt werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Hier wurde über die Magensonde, welche nur als Ablaufsonde dienen sollte, Ernährung angehängt. Diese sollte eigentlich über die Jejunalsonde laufen. Bei 2 liegenden Sonden sollten beide genau gekennzeichnet werden. Dies ist eine visuelle Hilfe genauso wie farbige Aufkleber an der Perfusorleitungen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht