Ereignisbericht lesen |
falscher Patient im OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Hohe Arbeitsbelastung der OP`s | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Am Nachmittag wird dem OP-Koordinator noch ""eine Fraktur"" nachgemeldet. Der Name ist gerade nicht parat. Der Patient soll auf die Station kommen und so schnell wie möglich in den OP. Die Anästhesiepflege des entsprechenden OP`s bestellt wenig später 'die Fraktur'. Erst als der Patient schon in Narkose ist, sieht der Chirurg, dass nicht der Notfall bestellt wurde sondern ein anderer Patient, ebenfall mit der gleichen Fraktur, den man aber erst 1 oder 2 Tage später operieren wollte." | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP intraoperativ Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Patient / Seite Informationsfluss Ãœbergabe Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Chirurg hat vor OP-Beginn nochmals Röntgenbilder angeschaut. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der meldende Chirurg hatte den Namen des Patienten nicht parat. Die Station wusste nicht, welcher von den beiden Patienten noch am selben Tag operiert werden sollte. Der OP-Koordinator wusste nicht, dass es zwei Patienten mit derselben Fraktur gab. | |||
Eigener Ratschlag | Notfälle immer mit Diagnose Eingriff und Namen, Geburtstdatum melden. | |||