Ereignisbericht lesen

    



 Fehllage MagensondeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit mehreren Vorerkrankungen; beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft hat Schwierigkeiten beim Legen der Magensonde und holt eine zweite Pflegekraft dazu. Diese legt Magensonde fachgerecht, bei Prüfung durch Luftinsufflation ist typisches Geräusch zu hören. Im weiteren Verlauf benötigt der Patient eine Thoraxdrainage. Im Pleuraspalt wird Sondennahrung festgestellt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Sonden
Abdomen, GI-Trakt
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Magensonde wurde fachgerecht gelegt, Pflegekraft hat sich Hilfe geholt. Lage der Magensonde wurde ordnungsgemäß geprüft, auch im Verlauf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Geräusch durch Insufflation in die Pleura war offensichtlich gleich wie bei Insufflation in den Magen.
Eigener Ratschlag Völlig unklar, wie diese Situation verhindert werden könnte.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Anlage der Magensonde gestaltete sich schwierig. Die betreuende Pflegekraft hat sich zur Unterstützung eine weitere Pflegekraft dazu geholt. Das Team hat sich gegenseitig unterstützt und für die Anlage bestmögliche Voraussetzungen geschaffen. Die Anlage gelang. Es erfolgte eine Lagekontrolle mittels Insufflation von Luft. Das bekannte blubbernde Geräusch wurde gehört. Dieses Geräusch kann man auch hören, wenn die Magensonde eine Schlaufe gebildet hat, im Ösophagus, Tracheal oder Jejunal liegt. Weitere Möglichkeiten der Lagekontrolle stellen die Aspiration von Magensaft oder eine Röntgenkontrolle dar. Die Aspiration von Magensaft gelingt nicht immer, sie hängt von der Menge des Magensaftes und der Art der Magensonde ab. Weiche Magensonden kollabieren bei Aspiration oftmals. Die Lagekontrolle mittels Röntgen stellt das sicherste Verfahren dar, ist jedoch oftmals nur mit großem Aufwand durchführbar. Bei beatmeten Patienten besteht ein höheres Risiko einer trachealen Fehllage der Magensonde, da bei ihnen oftmals der Schluck-bzw. Hustenreflex eingeschränkt ist oder fehlt.
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