Ereignisbericht lesen

    



 Fehllage MagensondeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit mehreren Vorerkrankungen; beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft hat Schwierigkeiten beim Legen der Magensonde und holt eine zweite Pflegekraft dazu. Diese legt Magensonde fachgerecht, bei Pr√ľfung durch Luftinsufflation ist typisches Ger√§usch zu h√∂ren. Im weiteren Verlauf ben√∂tigt der Patient eine Thoraxdrainage. Im Pleuraspalt wird Sondennahrung festgestellt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Sonden
Abdomen, GI-Trakt
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Magensonde wurde fachgerecht gelegt, Pflegekraft hat sich Hilfe geholt. Lage der Magensonde wurde ordnungsgem√§√ü gepr√ľft, auch im Verlauf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Geräusch durch Insufflation in die Pleura war offensichtlich gleich wie bei Insufflation in den Magen.
Eigener Ratschlag Völlig unklar, wie diese Situation verhindert werden könnte.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Anlage der Magensonde gestaltete sich schwierig. Die betreuende Pflegekraft hat sich zur Unterst√ľtzung eine weitere Pflegekraft dazu geholt. Das Team hat sich gegenseitig unterst√ľtzt und f√ľr die Anlage bestm√∂gliche Voraussetzungen geschaffen. Die Anlage gelang. Es erfolgte eine Lagekontrolle mittels Insufflation von Luft. Das bekannte blubbernde Ger√§usch wurde geh√∂rt. Dieses Ger√§usch kann man auch h√∂ren, wenn die Magensonde eine Schlaufe gebildet hat, im √Ėsophagus, Tracheal oder Jejunal liegt. Weitere M√∂glichkeiten der Lagekontrolle stellen die Aspiration von Magensaft oder eine R√∂ntgenkontrolle dar. Die Aspiration von Magensaft gelingt nicht immer, sie h√§ngt von der Menge des Magensaftes und der Art der Magensonde ab. Weiche Magensonden kollabieren bei Aspiration oftmals. Die Lagekontrolle mittels R√∂ntgen stellt das sicherste Verfahren dar, ist jedoch oftmals nur mit gro√üem Aufwand durchf√ľhrbar. Bei beatmeten Patienten besteht ein h√∂heres Risiko einer trachealen Fehllage der Magensonde, da bei ihnen oftmals der Schluck-bzw. Hustenreflex eingeschr√§nkt ist oder fehlt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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