Ereignisbericht lesen |
Antibiose im Verlegungsbericht vergessen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Verlegung eines Patienten wurde im Verlegungsbericht vergessen, die bis zu diesem Zeitpunkt gegebenen Antibiotika zu erwähnen. Deshalb wurden die Antibiotika auf der aufnehmenden Station nicht mehr weitergegeben. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Ãœber- Unterdosierung Ãœbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
bemerkt wurde das ganze erst nach dem der Patient fast einen Tag ohne Antibiose gewesen ist. | |||
Eigener Ratschlag | Blindes Vertrauen auf die Vollständigkeit des Verlegungsberichts bei Aufnahme durch die Normalstation ist nicht sinnvoll. Es sollte am Procedere der Aufnahme gearbeitet werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |