Ereignisbericht lesen |
Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Cardiopulmonal stabil , Neurologie (distal betonte Monoparese des einen Armes, zentrale Facialisparese sowie Dysarthrie rückläufig) bei kortikalem Mediateilinfarkt. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Elektiveingriff an unterer Extremität bei älterem Patienten in Allgemeinanästhesie - kombiniert mit N. femoralis-Katheter zur Schmerztherapie -Anamnestisch mehrere Begleiterkrankungen: unter anderem auch ein persistierendes Foramen ovale - Zunächst unaufälliger perioperativer Verlauf; intraoperativ keine Verwendung eines Luftfilters, - postoperativ deutliche Neurologie mit Monoparese des einen Armes, zentraler Fazialisparese und deutlicher Dysarthrie - Sofortiges CT Schädel mit folgendem Befund: Akut demarkierter Mediateilinfarkt . Alter Parenchymdefekt, keine intrakranielle Blutung. - Im Langzeit- EKG im Verlauf : durchgehend Sinusrhythmus, kein VHF, keine VES - Zusammenfassung: Es handelt sich um einen akuten Mediateilinfarkt unklarer Ätiologie. Da auch ein alter parietaler Mediateilinfarkt im CT vorlag, erscheint eine kardiale Emboliequelle wahrscheinlich. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Normalstation Kopf Herz / Gefäße / Kreislauf Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bei persistierendem Foramen ovale konsequent Luftfilter verwenden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein persistierendes Foramen ovale ( PFO) ist keine Seltenheit, bei ca. jedem 5. bleibt das PFO offen. Bei jüngeren Patienten ist ein PFO die häufigste Ursache für einen Apoplex. Bei bestimmten Eingriffen können Luft- und Fettembolien zu vermehrten paradoxen Embolien führen. Diese Embolien können durch einen Verschluss des PFO vermieden werden. Luftfilter können das Risiko einer Embolie verringern, allerdings muss man bei der Handhabung beachten, dass nicht alle Luftfilter für Emulsionen geeignet sind. Viele Filter sind nur für kristalline Lösungen geeignet. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient mit mehreren Vorerkrankungen, darunter ein persistierendes Foramen ovale, kommt zu einem elektiv Eingriff. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Das Nutzen von Luftfiltern kann des Entstehen von Luft-und Fettembolien verringern. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht |