| Ereignisbericht lesen |
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 Missverständnis bei Medikamentendosierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ASA 4 | |||
| Wichtige Begleitumstände | "Notfallsituation bei nicht nüchternem Patienten Adipositas per magna! Mallampati 3 | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bart" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Einleitung Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pat. mit Subarachnoidalblutung (SAB) somnolent in OP-Vorbereitung, SaO2 ca 90, schlechte Spontanatmung. Zugang gelegt. Beginn der Narkoseeinleitung mit Präcurarisierung. Pflegekraft spritzt statt 1mg des nicht-depolarisierenden Relaxans alle 8mg bei noch nicht schlafendem Patienten -> dann sofortige Narkose, Succinylcholin 100mg und Intubation- keine Folgen für Patienten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gutes Management mit sehr erfahrener Anästhesiepflegekraft | |||
| Eigener Ratschlag | Pat. ASA4, Adipositas, Notfallsituation ohne Präoxygenierung, Blind sofort erfolgreich | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Bei Routinetätigkeiten, aber auch bei "besonderen" Sitationen (hier Rapid Sequence Induction bei einem ASA 4-Patienten mit möglicherweise schwierigem Atemweg) ist gute Kommunikation gute Teamarbeit und ruhige Atmosphäre wichtig. Medikamentenansagen sind immer wieder Anlass für Missverständnisse und Verwechselungen: "10 Sufenta" oder "20 Propofol" kann eben mg oder ml bedeuten - mit allen daraus entstehenden Konsequenzen. Wird im geschilderten Fall der Patient irrtümlich vollrelaxiert, kann das natürlich bei schwierigem Atemweg sehr problematisch werden. Sinnvoll wäre die (standardisierte, abteilungs- oder klinikweite) Ansage des Medikaments mit der Dosis in mg, und noch besser wäre die Bestätigung des Gehörten durch den/die Verabreichende(n) vor dem Spritzen ("closed loop-Kommunikation"). Gefährlich wird es, wenn einige Anästhesisten die Dosierung in "ml" angeben und andere in "mg" - da sind Komplikationen "vorprogrammiert". Man sollte sich also strikt an eine der beiden Möglichkeiten gewöhnen (Angabe in mg ist dabei die weitaus bessere, man denke an unterschiedlich verdünnte Medikamente...!) Auch wenn das betreuende Personal sehr erfahren ist, kann es Umstände geben (Müdigkeit, Unaufmerksamkeit zur Nachtzeit, inkomplette Absprachen vor Einleitung, Störung durch Lagerungspfleger), unter denen auch dem Erfahrenen mal etwas durchgeht. Daher die Anregung, auch und gerade bei Routineprozeduren besondere Aufmerksamkeit, Ruhe und Konzentration zu fördern - störende Einflüsse (hier: Lagerungspfleger) kann man vielleicht kurz aus dem Einleitungsraum hinausbitten, bis der Patient intubiert ist... Bei allen möglicherweise schwierigen Intubationen - und bei RSI sowieso - sollte die Präoxygenierung so lange wie irgend möglich durchgeführt werden, lange vor dem Spritzen der Medikamente. Während der Präoxygenierung könnten dann Absprachen getroffen werden, wie man weiter vorgeht - auch schon für den Fall einer unmöglichen Intubation. Sehr gut und wichtig, dass das Personal dann eine erfolgreiche (blinde) Intubation hinbekam - da sind Erfahrung und flexibles Handeln natürlich gute Ratgeber! | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
- grundsätzlich klare Ansagen, Wiederholen des Gehörten wäre eine Lösungsmöglichkeit. - Sensibilisierung der Mitarbeiter. - Vielleicht war es spät in der Nacht? Die Konzentration nach 20 Stunden Dienst ist doch deutlich herabgesetzt. - In der Einleitung alle Beteiligten zu Ruhe und Konzentration aufrufen. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
