Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinanderRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEs bestand folgende Ausgangslage: Auf den ersten beiden Positionen im Saal waren zwei gleichartige Operationen im Uro-Genitaltrakt geplant. Die Patienten unterschieden sich nicht wesentlich im Alter und in den Vorerkrankungen. Ebenso waren die gleichen An√§sthesieverfahren geplant. Bei beiden Patienten sollte ein PDK angelegt werden und eine Intubationsnarkose durchgef√ľhrt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pr√ľfung der Patientenidentit√§t. Wie bei jeder Operation erfolgte durch die OP-Pflege, die An√§sthesiepflege und den eingeteilten An√§sthesisten ein initialer Identit√§tscheck anhand eines Abgleiches der Patientenakte mit kurzer Anamnese des Patienten. Hierbei wurde auch auf ungew√∂hnliche Besonderheiten der Pr√§medikation eingegangen, so da√ü die Identit√§t des Patienten zweifelsfrei festlag. Zwischenfall/Fehler: Nachdem auf dem Pr√§medikationsbogen die aktuellen Laborwerte fehlten, entschied sich der An√§sthesist, diese im Computersystem vor Anlage des PDK zu pr√ľfen. Die Dokumentation im OP-Saal war bereits begonnen worden, so da√ü die Pr√ľfung durch Aufruf der Werte am Bildschirm der begonnenen Dokumentation vorgenommen wurde. Hierbei fielen auff√§llige Gerinnungswerte auf, welche jedoch noch so akzeptabel waren, da√ü diese nicht zum Abbruch der Narkoseverfahren gef√ľhrt h√§tten. Da s√§mtliche Identit√§tspr√ľfungen anhand der Papierdokumente und dem Gespr√§ch mit dem Patienten durchgef√ľhrt worden waren, fiel nicht auf, da√ü die Dokumentation beim falschen Patienten begonnen worden war. Dieser war urspr√ľnglich auf der zweiten Position im Saal geplant gewesen und war aufgrund der vorher beschriebenen auff√§lligen Laborwerte des ersten Patienten vorgezogen worden. Eine Benachrichtigung der Saalmannschaft oder der OP-Koordination durch die Operateure war vers√§umt worden. Somit erfolgte f√§lschlicherweise eine Zuordnung des pathologischen Labors zum falschen Patienten. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Labor
Gerinnungsfaktoren
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Checkliste
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Noch vor Beginn der Operation wurde die Vertauschung der Positionen im OP-Ablauf bemerkt und die Dokumentation konnte angepasst werden. W√§hrend des TIME-OUT konnte zudem die falsche Laborzuordnung gekl√§rt werden, so da√ü f√ľr den Patienten keine Gef√§hrdung auftrat. Das richtige Labor zeigte keine Auff√§lligkeiten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schlimmer h√§tte sich die umgekehrte Konstellation dargestellt. Eine folgenreiche Fehlzuordnung eines unauff√§lligen Labors zu einem in Wahrheit auff√§lligen Patienten. Bei vermeintlich unauff√§lliger Gerinnung h√§tte eine schwerere Blutung aus einen einfachen Datenabgleichsfehler resultieren k√∂nnen. Die Aneinanderreihung zweier, fast identischer Operationen/Narkosen hat diesen Fehler sicher beg√ľnstigt.
Eigener Ratschlag Auch wenn ein erfolgreicher Check der Identität durch mehrere Instanzen erfolgt ist, sollte, gerade bei der ersten Operation am Tag ebenfalls die angefangene Computerdokumentation in Bezug auf die Identität des Patienten verifiziert werden. Des Weiteren ist es zwingend notwendig, daß bei einer Umstellung der Operationen durch die zuständigen Operateure eine Informationsweitergabe an die OP-Koordination und die Saalmannschaft erfolgt. Die Wichtigkeit des TEAM-TIME-OUT kann dabei ein erneutes Mal nur unterstrichen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Das OP-Programm wurde geändert. Die Reihenfolge der ersten zwei Punkte im Saal wurde getauscht. Die Dokumentation im OP war bereits gestartet worden. In der Dokumentation wurde der laut Plan als Punkt 1 geplante Patient gestartet.
Eine Information der Beteiligten, dass das Programm ge√§ndert wurde erfolgte nicht. Die √Ąnderung war im System nicht ersichtlich.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Vor Beginn der Ma√ünahmen erfolgte eine Identit√§tspr√ľfung des Patienten anhand einer kurzen Anamnese und Einsicht in die Patientenakte. Das Starten eines falschen Dokumentes k√∂nnte dadurch verringert werden, wenn die Mitarbeiter, welche den Identit√§tscheck durchgef√ľhrt haben, das Dokument starten.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Da im Alltag immer wieder mehrere Mitarbeiter an einem Computer arbeiten empfehlen wir vor der Dokumentation und Ablesen von Befunden die √úberpr√ľfung der Identit√§t des Patienten im OP und dem Patienten im Computersysem. Es kommt immer wieder vor, dass kurz andere Patienten aufgerufen wurden und der aktuelle Patient mit seinem Dokument nicht mehr geladen wurde.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Durch das durchgef√ľhrte Team-Time-Out konnte die falsche Laborzuordnung bemerkt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Da beide Patienten einen ähnlichen Namen, im gleichen Alter, ähnliche Diagnosen und identische Narkoseverfahren hatten, war die Gefahr, dass eine Verwechslung nicht bemerkt werden kann deutlich erhöht.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Die ersten zwei Punkte im OP-Programm wurden getauscht. Solche Ma√ünahmen werden im Alltag nicht zu verhindern sein. Wichtig ist in diesem Fall eine Information aller Beteiligten. Oftmals m√ľssen unterschiedliche Vorbereitungen getroffen werden. Neben der m√ľndlichen Information k√∂nnte eine zus√§tzliche Kennzeichnung im Doku-System (z.B. bei einer √Ąnderung) den Informationsfluss erh√∂hen. Es w√§re f√ľr alle Beteiligten beim Blick in den Computer ersichtlich, dass es eine √Ąnderung gab.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Ein Team-Time-Out gehört zum standardisierten Vorgehen bei einer Operation. Durch diese Maßnahme können potentielle Fehlerquellen aufgedeckt werden. Die Patientensicherheit wird deutlich erhöht.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Eine Kommunikation zwischen Operateur und OP-Koordinator und Saalmannschaft hat in diesem Fall nicht statt gefunden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die im System gef√ľhrte OP-Planung war nicht mehr aktuell. Das Programm war ge√§ndert worden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht