| Ereignisbericht lesen |
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 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Es bestand folgende Ausgangslage: Auf den ersten beiden Positionen im Saal waren zwei gleichartige Operationen im Uro-Genitaltrakt geplant. Die Patienten unterschieden sich nicht wesentlich im Alter und in den Vorerkrankungen. Ebenso waren die gleichen Anästhesieverfahren geplant. Bei beiden Patienten sollte ein PDK angelegt werden und eine Intubationsnarkose durchgeführt werden. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Prüfung der Patientenidentität. Wie bei jeder Operation erfolgte durch die OP-Pflege, die Anästhesiepflege und den eingeteilten Anästhesisten ein initialer Identitätscheck anhand eines Abgleiches der Patientenakte mit kurzer Anamnese des Patienten. Hierbei wurde auch auf ungewöhnliche Besonderheiten der Prämedikation eingegangen, so daß die Identität des Patienten zweifelsfrei festlag. Zwischenfall/Fehler: Nachdem auf dem Prämedikationsbogen die aktuellen Laborwerte fehlten, entschied sich der Anästhesist, diese im Computersystem vor Anlage des PDK zu prüfen. Die Dokumentation im OP-Saal war bereits begonnen worden, so daß die Prüfung durch Aufruf der Werte am Bildschirm der begonnenen Dokumentation vorgenommen wurde. Hierbei fielen auffällige Gerinnungswerte auf, welche jedoch noch so akzeptabel waren, daß diese nicht zum Abbruch der Narkoseverfahren geführt hätten. Da sämtliche Identitätsprüfungen anhand der Papierdokumente und dem Gespräch mit dem Patienten durchgeführt worden waren, fiel nicht auf, daß die Dokumentation beim falschen Patienten begonnen worden war. Dieser war ursprünglich auf der zweiten Position im Saal geplant gewesen und war aufgrund der vorher beschriebenen auffälligen Laborwerte des ersten Patienten vorgezogen worden. Eine Benachrichtigung der Saalmannschaft oder der OP-Koordination durch die Operateure war versäumt worden. Somit erfolgte fälschlicherweise eine Zuordnung des pathologischen Labors zum falschen Patienten. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Labor Gerinnungsfaktoren Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Checkliste Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Noch vor Beginn der Operation wurde die Vertauschung der Positionen im OP-Ablauf bemerkt und die Dokumentation konnte angepasst werden. Während des TIME-OUT konnte zudem die falsche Laborzuordnung geklärt werden, so daß für den Patienten keine Gefährdung auftrat. Das richtige Labor zeigte keine Auffälligkeiten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Schlimmer hätte sich die umgekehrte Konstellation dargestellt. Eine folgenreiche Fehlzuordnung eines unauffälligen Labors zu einem in Wahrheit auffälligen Patienten. Bei vermeintlich unauffälliger Gerinnung hätte eine schwerere Blutung aus einen einfachen Datenabgleichsfehler resultieren können. Die Aneinanderreihung zweier, fast identischer Operationen/Narkosen hat diesen Fehler sicher begünstigt. | |||
| Eigener Ratschlag | Auch wenn ein erfolgreicher Check der Identität durch mehrere Instanzen erfolgt ist, sollte, gerade bei der ersten Operation am Tag ebenfalls die angefangene Computerdokumentation in Bezug auf die Identität des Patienten verifiziert werden. Des Weiteren ist es zwingend notwendig, daß bei einer Umstellung der Operationen durch die zuständigen Operateure eine Informationsweitergabe an die OP-Koordination und die Saalmannschaft erfolgt. Die Wichtigkeit des TEAM-TIME-OUT kann dabei ein erneutes Mal nur unterstrichen werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Das OP-Programm wurde geändert. Die Reihenfolge der ersten zwei Punkte im Saal wurde getauscht. Die Dokumentation im OP war bereits gestartet worden. In der Dokumentation wurde der laut Plan als Punkt 1 geplante Patient gestartet. Eine Information der Beteiligten, dass das Programm geändert wurde erfolgte nicht. Die Änderung war im System nicht ersichtlich. |
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Vor Beginn der Maßnahmen erfolgte eine Identitätsprüfung des Patienten anhand einer kurzen Anamnese und Einsicht in die Patientenakte. Das Starten eines falschen Dokumentes könnte dadurch verringert werden, wenn die Mitarbeiter, welche den Identitätscheck durchgeführt haben, das Dokument starten. | |
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Da im Alltag immer wieder mehrere Mitarbeiter an einem Computer arbeiten empfehlen wir vor der Dokumentation und Ablesen von Befunden die Überprüfung der Identität des Patienten im OP und dem Patienten im Computersysem. Es kommt immer wieder vor, dass kurz andere Patienten aufgerufen wurden und der aktuelle Patient mit seinem Dokument nicht mehr geladen wurde. | |
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch das durchgeführte Team-Time-Out konnte die falsche Laborzuordnung bemerkt werden. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Da beide Patienten einen ähnlichen Namen, im gleichen Alter, ähnliche Diagnosen und identische Narkoseverfahren hatten, war die Gefahr, dass eine Verwechslung nicht bemerkt werden kann deutlich erhöht. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Die ersten zwei Punkte im OP-Programm wurden getauscht. Solche Maßnahmen werden im Alltag nicht zu verhindern sein. Wichtig ist in diesem Fall eine Information aller Beteiligten. Oftmals müssen unterschiedliche Vorbereitungen getroffen werden. Neben der mündlichen Information könnte eine zusätzliche Kennzeichnung im Doku-System (z.B. bei einer Änderung) den Informationsfluss erhöhen. Es wäre für alle Beteiligten beim Blick in den Computer ersichtlich, dass es eine Änderung gab. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Ein Team-Time-Out gehört zum standardisierten Vorgehen bei einer Operation. Durch diese Maßnahme können potentielle Fehlerquellen aufgedeckt werden. Die Patientensicherheit wird deutlich erhöht. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Eine Kommunikation zwischen Operateur und OP-Koordinator und Saalmannschaft hat in diesem Fall nicht statt gefunden. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Die im System geführte OP-Planung war nicht mehr aktuell. Das Programm war geändert worden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
