| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient bekommt zur OP Spinalanästhesie | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bekommt zur OP eine Spinale. Pflegekraft bereitet Material für Lokalanästhesie und Spinalanästhesie vor, Anästhesist führt SPA durch. Anästhesist bekommt die beiden Medikamente angereicht, zieht mit 2 ml Spritze und 5 ml Spritze auf. Bei der Durchführung werden die beiden Medikamente vermutlich verwechselt. | Schlagwörter | ||
| Rückenmarknah Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anästhesist wußte nicht mehr, in welcher Spritze welches Medikament ist | |||
| Eigener Ratschlag | Standard, z.B. lokale Betäubung immer in 5 ml Spritze, Medikamenten für SPA immer in 2 ml Spritze oder umgekehrt. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Aufgrund des Falles getroffene Massnahmen:Ãœberarbeitung der Standards; dabei wird schriftlich fixiert: 2 ml Spa, 5 ml LA | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |