Ereignisbericht lesen

    



 Redondrainagen ohneSogRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Um aus den Redondrainagen das Vakuum zu entfernen wird mit einer Kan├╝le durch die "Ziehharmonika" gestochen. Die Kan├╝le wird belassen und mit einem Filter versehen, damit nicht wieder ein Unterdruck in der Flasche entstehen kann. Die Befestigung dieser Kan├╝le ist das Problem. Damit sie nicht wieder herausrutscht werden Pflasterstreifen verwendet und die Kan├╝le mitsamt dem Filter an der Flasche befestigt. Dies erfolgt mal mehr oder weniger gut. Solange das Ganze nur am Bett h├Ąngt passiert nichts. Aber wenn Bewegung dazukommt ( z.B. Flasche mu├č gewechselt werden oder Patient h├Ąngt sie ab um aufzustehen usw.) Es hat sich ein Kollege fast an einer herausgerutschten Kan├╝le gestochen und mehrmals hatten Patienten sie in der Hand, sich aber gl├╝cklicherweise nicht damit verletzt.Schlagwörter
Krankenhaus
Andere Katheter und Drainagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass nicht passiert ist
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

├ťberpr├╝fung der sicheren Verklebung der "Konstruktion" h├Ątte stattfinden k├Ânnen, weil man mit einen Blick sieht wenns nicht funktioniert.
Eigener Ratschlag Gibt es irgendetwas "Fertiges" um die sichere Verklebung zu gew├Ąhrleisten? Vielleicht k├Ânnte die Firma, die die Redondrainagen herstellt sich dazu was ├╝berlegen?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Vor Ma├čnahmen am Patienten oder der Drainage sollte ├╝berpr├╝ft werden ob sich die Kan├╝le noch an ihrem Platz befindet.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um das Vakuum in der Drainage zu entfernen wird eine Kan├╝le durch die Zierharmonika gestochen und mit Pflaster fixiert. Wenn sich die Fixierung l├Âst und die Kan├╝le herausrutscht entsteht ein Verletzungsrisiko f├╝r den Patienten und das Personal.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Das Vakuum der Redondrainagen wird durch das einstechen und belassen einer Kan├╝le entfernt. Diese Kan├╝le wird dann mit Pflasterstreifen fixiert.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Durch das Anschaffen eines anderen Entl├╝ftungssystems kann die Verletzungsgefahr reduziert werden.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Kan├╝le kann dislozieren wenn sich die Pflasterstreifen l├Âsen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht