| Ereignisbericht lesen |
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 HME-Filter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Wechsel von rĂĽckenmarksnaher- auf Intubationsnarkose. Pflegekraft fĂĽr mehrere Säle zuständig. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Auspacken des Filters (HerausdrĂĽcken aus der Umverpackung) löst sich am Filter die Kappe fĂĽr den Anschluss der Kapnometriemessleitung teilweise (nicht auf den ersten Blick sichtbar),so dass ein Aufbau des Beatmungsdruckes fĂĽr die Maskenbeatmung nicht mögich war. Fehler wurde nach kurzer Zeit durch das Narkoseteam gefunden. Kein Sättigungsabfall, nach Wiederaufstecken der Kappe Maskenbeatmung wieder möglich. Keine Schädigung des Patienten, aber potentiell gefährliche Situation. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Erfahrendes Personal, schnelles Finden des Problems | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zeitdruck durch Wechsel der Narkoseart, Pflege durch Zuständigkeit für mehrere Säle und Schüler/Praktikantenanleitung mehrfach belastet. | |||
| Eigener Ratschlag | Auf dieses potenielle Problem mit diesem Filter vorbereitet sein. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |