Ereignisbericht lesen |
Geplantes Anästhesieverfahren nicht durchgeführt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient wird zu einer Extremitäten-OP für einen Regionalanästhesiekatheter aufgeklärt. Die Operation wird aber lediglich in Allgemeinanästhesie durchgeführt, die Katheteranlage unterbleibt. Auf dem Anästhesieprotokoll war unter der Rubrik des vorgesehenen Anästhesieverfahrens die Anlage des Regionalanästhesiekatheters nicht vermerkt, dies war lediglich in der Aufklärung niedergeschrieben. | Schlagwörter | ||
Orthopädie intraoperativ Peripher/lokale Infiltration Übertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Übertragung aller Informationen auf das Anästhesieprotokoll, Studium der Unterlagen vor Anästhesiebeginn | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |