Ereignisbericht lesen

    



 Absauglumen zu klein bei PolytraumaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit klaffender Wunde und massiven Gesichtsverletzungen, Schädel-Hirn.Trauma
Wichtige BegleitumständeStark blutende Wunden im Gesichtsbereich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte im Schockraum umintubiert werden, da er präklinisch mit Larynxtubus versorgt wurde. Blutete massiv im Gesicht, und erbrach massiv. Diagnostik war noch nicht komplett fertig, Bewegung deshalb eingeschränkt möglich. Patient konnte nicht richtig abgesaugt werden, da das Lumen des Absaugers durch den festen Fingerdip eingeengt war. Der Absauger verstopfte immer wieder vom Erbrochenen. Intubation wurde erheblich verzögert, Aspirationsgefahr stieg. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Notfallmedizin
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Beatmung
Intubation
Lunge / Atemwege
Erbrechen
Polytrauma
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Sonstige Geräte
Absaugung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Absauger abschneiden. Auch im OP an den Beatmungsmaschinen sind die Absauger mit festem Fingerdip, der das Lumen sehr stark einengt, bestĂĽckt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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