Ereignisbericht lesen |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Absaugeinheiten zur MAT Verwendung waren an den Dräger Schienen der Couter Einrichtungen wakelig angebracht und fielen dem Personal immer wieder auf den Kopf. Durch die verbesserte Fehlerkultur wurde nun systematisch eine Lösung gesucht, gefunden und umgesetzt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus OP intraoperativ Fixierung von Material etc. Sonstige Geräte Cellsaver |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterstützung · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |