Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte Venflons Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNarkotisierter, kreislaufstabiler Patient während einer Routineoperation. Venflon am ausgelagerten Arm, Blutdruckmanschette war am anderen Arm angelegt
Wichtige BegleitumständeDer Patient war mit einem 17 G Venflon mit Rückschlagventil am linken Unterarm versorgt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ãœber den Venflon tropfen 1000 ml Ringerlaktat (mittels Infusionsbesteck), die Narkose (Opiat, Propofol, Rocuronium) wird über den Injektionsport gespritzt. Nachdem die Infusion durchgelaufen ist, wird sie abgedreht. Nach einiger Zeit fällt auf, dass über den Injektionsport (der nicht verschlossen war) Blut in so beträchtlicher Menge auf den Boden tropft, dass sich dort schon eine kleine Pfütze gebildet hat.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Venenverweilkanülen
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Blutungsquelle wurde rasch entdeckt, da das Ereignis im OP stattgefunden hat. Der Venflon wurde sichergestellt, der Hersteller informiert. Offensichtlich bestand ein Defekt am Ventil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nachdem die Leitung informiert wurde, kam heraus, dass dies bei Venflons schon einige Male vorgekommen sei.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Nachdem die bestehende Problematik mit dem Venflon kommuniziert wurde, stellte sich heraus, dass sich dies schon mehrmals ereignet hat. Sollte solch eine Problematik auftreten wäre es empfehlenswert die Mitarbeiter, z.B. durch ein Rundmail, für die bestehende Problematik zu sensibilisieren. Dadurch hätte man die Möglichkeit die Undichtigkeit frühzeitiger zu bemerken.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Um Undichtigkeiten, Paravasat, gelockerte Fixierungen zeitnah zu bemerken empfehlen wir eine regelmäßige Kontrolle der Zugänge während der Operation.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient narkotisiert im OP. Dadurch konnte der Patient nicht bemerken, dass es an seinem Unterarm feucht wurde, der Venflon leckte.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Es besteht immer ein Restrisiko, dass vom Hersteller gelieferte Artikel, wider erwarten einen Defekt aufweisen. Aus diesem Grund empfehlen wir rdie regelmäßige Kontrolle der Venflons während der Operation.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Aus dem nicht verschlossenen Injektionsport des Venflons lief Blut zurück.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·