Ereignisbericht lesen

    



 Material fehlt komplettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zu elektiver OP, nach Intubation ist das Atemger√§usch auf einer Seite leiser. Zur√ľckziehen des Tubus unter laryngoskopischer Sicht bringt keine Besserung. Die Tubuslage soll mit einer Fiberoptik verifiziert werden. Hierf√ľr soll eine Tubusverl√§ngerung mit √Ėffnung f√ľr das Bronchoskop zwischengeschaltet werden, damit w√§hrend der Beatmung bronchoskopiert werden kann. Auf dem Bronchoskopiewagen kann von mehreren Mitarbeitern keine Tubusverl√§ngerung gefunden werden. Eine Pflegekraft geht zum Vorratslager um eine zu holen. Kommt nach einer l√§ngerer Zeit zur√ľck und berichtet, dass sich im ganzen OP keine Tubusverl√§ngerung mehr befindet, dass aber eine von der Intensivstation gebracht wird. Zwischenzeitlich wurde die Diagnostik bereits durchgef√ľhrt. Der Patient war einseitig beatmet.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Einleitung
Beatmung
Atemweg
nach / bei Interventionen
Bronchoskopie
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Lagerung med. Equipment
Notfallgeräte (Defi, ...)
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Material auf dem Bronchoskopiewagen ist verbraucht worden ohne es nachzuf√ľllen. Ebenso ist nach Verbrauch des letzten Exemplars im Vorrat nicht nachbestellt (oder woanders ausgeliehen) worden. Das kann zu gef√§hrlichen Situationen mit bis zu fatalen Folgen f√ľhren.
Eigener Ratschlag Verbrauchtes Material sofort nachf√ľllen. Bei Unterschreiten einer Mindestanzahl im Vorrat nachbestellen. Bei unerwartet schnellem Verbrauch woanders ausleihen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Nachdem keine Tubusverlängerung im Lager vorrätig war wurde die Intensivstation als Ressource genutzt und von dort eine Verlängerung geordert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der Bronchoskopiewagen wird von allen Mitarbeitern im Bereich genutzt. Der Wagen sollte zum Einsatz kommen. Das ben√∂tigte Material war auf dem Wagen nicht verf√ľgbar. Auch im Lager war kein Material mehr. Eine klare/verbindliche Regelung, wer f√ľr das Best√ľcken des Wagens und der Lagerhaltung zust√§ndig ist hilft solche Probleme zu verhindern. Eine √úberpr√ľfung, wie viel von welchem Material im Wagen vorgehalten werden muss kann zu einer neuen Best√ľckungsliste des Wagens f√ľhren.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Ein regelmäßiger Check des Bronchoskopiewagens, auf Vollständigkeit, hilft fehlendes Material zu bemerken, bevor es in der Notfallsituation benötigt wird.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Das Fehlen der Tubusverlängerung wurde dem Team mitgeteilt. Eine Lösung (Plan B) war bereits vorhanden. Die Verlängerung wurde von Intensiv gebracht.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Nach dem Gebrauch des Bronchoskopiewagens muss das Material zeitnah aufgef√ľllt werden. Um das Auff√ľllen zu erleichtern sollte das Material leicht erreichbar sein.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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