Ereignisbericht lesen

    



 Material fehlt komplettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zu elektiver OP, nach Intubation ist das Atemgeräusch auf einer Seite leiser. Zurückziehen des Tubus unter laryngoskopischer Sicht bringt keine Besserung. Die Tubuslage soll mit einer Fiberoptik verifiziert werden. Hierfür soll eine Tubusverlängerung mit Öffnung für das Bronchoskop zwischengeschaltet werden, damit während der Beatmung bronchoskopiert werden kann. Auf dem Bronchoskopiewagen kann von mehreren Mitarbeitern keine Tubusverlängerung gefunden werden. Eine Pflegekraft geht zum Vorratslager um eine zu holen. Kommt nach einer längerer Zeit zurück und berichtet, dass sich im ganzen OP keine Tubusverlängerung mehr befindet, dass aber eine von der Intensivstation gebracht wird. Zwischenzeitlich wurde die Diagnostik bereits durchgeführt. Der Patient war einseitig beatmet.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Einleitung
Beatmung
Atemweg
nach / bei Interventionen
Bronchoskopie
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Lagerung med. Equipment
Notfallgeräte (Defi, ...)
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Material auf dem Bronchoskopiewagen ist verbraucht worden ohne es nachzufüllen. Ebenso ist nach Verbrauch des letzten Exemplars im Vorrat nicht nachbestellt (oder woanders ausgeliehen) worden. Das kann zu gefährlichen Situationen mit bis zu fatalen Folgen führen.
Eigener Ratschlag Verbrauchtes Material sofort nachfüllen. Bei Unterschreiten einer Mindestanzahl im Vorrat nachbestellen. Bei unerwartet schnellem Verbrauch woanders ausleihen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Nachdem keine Tubusverlängerung im Lager vorrätig war wurde die Intensivstation als Ressource genutzt und von dort eine Verlängerung geordert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Der Bronchoskopiewagen wird von allen Mitarbeitern im Bereich genutzt. Der Wagen sollte zum Einsatz kommen. Das benötigte Material war auf dem Wagen nicht verfügbar. Auch im Lager war kein Material mehr. Eine klare/verbindliche Regelung, wer für das Bestücken des Wagens und der Lagerhaltung zuständig ist hilft solche Probleme zu verhindern. Eine Ãœberprüfung, wie viel von welchem Material im Wagen vorgehalten werden muss kann zu einer neuen Bestückungsliste des Wagens führen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Ein regelmäßiger Check des Bronchoskopiewagens, auf Vollständigkeit, hilft fehlendes Material zu bemerken, bevor es in der Notfallsituation benötigt wird.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Das Fehlen der Tubusverlängerung wurde dem Team mitgeteilt. Eine Lösung (Plan B) war bereits vorhanden. Die Verlängerung wurde von Intensiv gebracht.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Nach dem Gebrauch des Bronchoskopiewagens muss das Material zeitnah aufgefüllt werden. Um das Auffüllen zu erleichtern sollte das Material leicht erreichbar sein.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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