Ereignisbericht lesen

    



 Perioperative Antibiotikagabe vergessenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandRisikopatient zu großem abdominalchirurgischen EIngriff, stabil
Wichtige BegleitumständeUmfangreiche An√§sthesievorbereitungen zu treffen (DK, ZVK,...), Demonstration eines neuen Monitoringverfahrens durch die Lieferfirma
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der pr√§operativen Vorbereitungen wird die Briefing-Checkliste An√§sthesie abgearbeitet, aufgrund der Vielzahl an Ma√ünahmen und Personen jedoch nicht vollst√§ndig und mit der n√∂tigen Konsequenz. Die Frage nach der perioperativen AB-Prophylaxe wird daher nicht gestellt, es sind auch keine AB in den OP mitgegeben worden. Es ist aufgrund des Eingriffs jedoch eigentlich klar, dass eine Prophylaxe erforderlich w√§re. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
präoperative Evaluation
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Personalverteilung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Durch die chirurgische Checkliste (WHO) wird spät, aber doch bemerkt, dass keine AB-Prohylaxe verabreicht wurde und diese jetzt dem bereits anästhesierten Patienten unmittelbar nach Hautschnitt gegeben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unnötige Ablenkungen - es war zu keinem Zeitpunkt Eile geboten; kein AB von der Station mitgegeben; Fremdpersonal im OP, welches die Aufmerksamkeit beansprucht.
Eigener Ratschlag Konsequentes Abarbeiten der Checkliste, egal, welche "Randbedingungen" die Aufmerksamkeit beanspruchen wollen ....
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Psychologische Faktoren - (Person ⁄ Individuum)
Mehrere Faktoren haben hier zur beinahe vergessenen Antibiotikagabe gef√ľhrt. Das Team im OP war durch die Einf√ľhrung in ein neues System abgelenkt. Durch die Einweisung waren mehrere Personen als √ľblich anwesend, und gleichzeitig wurden mehrere Arbeitsg√§nge gleichzeitig ausgef√ľhrt - Einweisung und Einleitung. Ein zus√§tzlicher Faktor war hier das fehlende Antibiotika, h√§tte man die Flasche von Station mitgegeben, h√§tte man sie gesehen und die Gabe routinem√§√üig angeordnet bzw. ausgef√ľhrt.

beitragender Faktor
F√ľhrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Auch oder gerade bei ungewohnten Rahmenbedingungen sollte man sich nicht zu sehr von der Routine ablenken lassen. Ein konsequentes Abarbeiten der Checkliste kann dabei sehr hilfreich sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Psychologische Faktoren · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · F√ľhrung / Koordination · F√ľhrung / Koordination ·