Ereignisbericht lesen

    



 Perioperative Antibiotikagabe vergessenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandRisikopatient zu großem abdominalchirurgischen EIngriff, stabil
Wichtige BegleitumständeUmfangreiche Anästhesievorbereitungen zu treffen (DK, ZVK,...), Demonstration eines neuen Monitoringverfahrens durch die Lieferfirma
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der präoperativen Vorbereitungen wird die Briefing-Checkliste Anästhesie abgearbeitet, aufgrund der Vielzahl an Maßnahmen und Personen jedoch nicht vollständig und mit der nötigen Konsequenz. Die Frage nach der perioperativen AB-Prophylaxe wird daher nicht gestellt, es sind auch keine AB in den OP mitgegeben worden. Es ist aufgrund des Eingriffs jedoch eigentlich klar, dass eine Prophylaxe erforderlich wäre. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
präoperative Evaluation
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Personalverteilung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Durch die chirurgische Checkliste (WHO) wird spät, aber doch bemerkt, dass keine AB-Prohylaxe verabreicht wurde und diese jetzt dem bereits anästhesierten Patienten unmittelbar nach Hautschnitt gegeben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unnötige Ablenkungen - es war zu keinem Zeitpunkt Eile geboten; kein AB von der Station mitgegeben; Fremdpersonal im OP, welches die Aufmerksamkeit beansprucht.
Eigener Ratschlag Konsequentes Abarbeiten der Checkliste, egal, welche "Randbedingungen" die Aufmerksamkeit beanspruchen wollen ....
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Psychologische Faktoren - (Person ⁄ Individuum)
Mehrere Faktoren haben hier zur beinahe vergessenen Antibiotikagabe geführt. Das Team im OP war durch die Einführung in ein neues System abgelenkt. Durch die Einweisung waren mehrere Personen als üblich anwesend, und gleichzeitig wurden mehrere Arbeitsgänge gleichzeitig ausgeführt - Einweisung und Einleitung. Ein zusätzlicher Faktor war hier das fehlende Antibiotika, hätte man die Flasche von Station mitgegeben, hätte man sie gesehen und die Gabe routinemäßig angeordnet bzw. ausgeführt.

beitragender Faktor
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Auch oder gerade bei ungewohnten Rahmenbedingungen sollte man sich nicht zu sehr von der Routine ablenken lassen. Ein konsequentes Abarbeiten der Checkliste kann dabei sehr hilfreich sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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