Ereignisbericht lesen |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Risikopatient zu großem abdominalchirurgischen EIngriff, stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Umfangreiche Anästhesievorbereitungen zu treffen (DK, ZVK,...), Demonstration eines neuen Monitoringverfahrens durch die Lieferfirma | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen der präoperativen Vorbereitungen wird die Briefing-Checkliste Anästhesie abgearbeitet, aufgrund der Vielzahl an Maßnahmen und Personen jedoch nicht vollständig und mit der nötigen Konsequenz. Die Frage nach der perioperativen AB-Prophylaxe wird daher nicht gestellt, es sind auch keine AB in den OP mitgegeben worden. Es ist aufgrund des Eingriffs jedoch eigentlich klar, dass eine Prophylaxe erforderlich wäre. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Chirurgie Allgemeinchirurige Krankenhaus präoperative Evaluation Einleitung Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Dokumentation Organisationale Strukturen Informationsfluss Personalverteilung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Durch die chirurgische Checkliste (WHO) wird spät, aber doch bemerkt, dass keine AB-Prohylaxe verabreicht wurde und diese jetzt dem bereits anästhesierten Patienten unmittelbar nach Hautschnitt gegeben. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unnötige Ablenkungen - es war zu keinem Zeitpunkt Eile geboten; kein AB von der Station mitgegeben; Fremdpersonal im OP, welches die Aufmerksamkeit beansprucht. | |||
Eigener Ratschlag | Konsequentes Abarbeiten der Checkliste, egal, welche "Randbedingungen" die Aufmerksamkeit beanspruchen wollen .... | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Psychologische Faktoren - (Person ⁄ Individuum) |
Mehrere Faktoren haben hier zur beinahe vergessenen Antibiotikagabe geführt. Das Team im OP war durch die Einführung in ein neues System abgelenkt. Durch die Einweisung waren mehrere Personen als üblich anwesend, und gleichzeitig wurden mehrere Arbeitsgänge gleichzeitig ausgeführt - Einweisung und Einleitung. Ein zusätzlicher Faktor war hier das fehlende Antibiotika, hätte man die Flasche von Station mitgegeben, hätte man sie gesehen und die Gabe routinemäßig angeordnet bzw. ausgeführt. | |
beitragender Faktor Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Auch oder gerade bei ungewohnten Rahmenbedingungen sollte man sich nicht zu sehr von der Routine ablenken lassen. Ein konsequentes Abarbeiten der Checkliste kann dabei sehr hilfreich sein. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Psychologische Faktoren · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · Führung / Koordination · |