Ereignisbericht lesen |
Fehlfunktion Perfusor auf Intensiv | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "sehr kreislaufinstabiler Patient mit Arterenol-Perfusor auf Intensiv | Schlagwörter | ||
Technik Intensivstation Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
plötzlicher Kreislaufeinbruch, der nicht auf Erhöhung der Laufrate oder Bolusgabe mittels Perfusor reagierte | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
sofortige parallele Gabe eines 2. Arterenol-Perfusors mit rascher Erholung des Kreislaufs | |||
Eigener Ratschlag | dann erst wurde bemerkt, dass der erste Perfusor zwar eine völlig normale Funktion vorgab (Laufrate war angezeigt), die Spritze aber leer war und kein Alarm/Voralarm gegeben wurde" | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall wurde nach Rücksprache mit Gerätebeauftragten als "Meldung der Woche" veröffentlicht mit der Bitte, derartige Störungen rückzumelden. Da keine weiteren Rückmeldungen zu beschriebener Störung aufgetaucht sind, liegt folgender Verdacht nahe: In der Anästhesie/Intensivstation wird mit 2 verschiedenen Perfusorspritzen gearbeitet. Der Spritzentyp muss beim Start des Perfusors korrekt bestätigt werden. Wird der falsche Spritzentyp angewählt, kann es zu fehlerhaften Förderraten, sowie fehlerhaften Voralarmen kommen. Fehlervermeidung durch korrekte Eingabe des Spritzentyps (erst draufschauen - dann drücken!). Langfristig: Angleichung der Perfusorsysteme samt Spritzen in der Anästhesie/Intensiv. Nachtrag: Kritischer Moment ist die Übernahme der Spritzen aus dem OP auf Intensiv (hier sind nur noch Spritzen eines Typs, nicht aber die im OP verwendeten Spritzen im Umlauf). Nicht alle Perfusorspritzen sind für den Einsatz in der Anästhesie geeignet; Einzige Abhilfe, die dann noch möglich ist: Umstellung auf einen Spritzentyp und Umprogrammieren der Geräte, was bei den meisten Pumpen möglich ist. In der letzten Mitarbeiterbesprechung wurde nochmals gefragt, ob ein solcher Zwischenfall nochmals beobachtet wurde. | ||
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