Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte MedikamentenanordnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bedarfsmedikation (Pipamperon und Loperamid) falsch angeordnet bzw. falsch vom korrekt ausgef├╝llten Pflege├╝berleitungsbogen ├╝bernommen. Keine Dosierung angegeben, weder Einzeldosis noch Maximaldosis und ohne Zuordnung im Bedarfsfall. Von Pflegekraft bemerkt, Dienstarzt (DA) informiert und nachgefragt und so nicht gegeben - keine Korrektur durch DA erfolgt. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
├ťber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Alarmierung
Informationsfluss
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

fehlerhafte Anordnung durch Pflege bemerkt und Medikation so nicht verabreicht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

├ťbertragungsfehler, ausbleibende ├änderung/ Korrektur der Anordnung
Eigener Ratschlag Double-Check!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
├ťbertragungsfehler kommen in den unterschiedlichsten Variationen vor. Gr├╝nde f├╝r solche ├ťbertragfehler k├Ânnen sein: hohe Arbeitsbelastung, Ablenkung durch Ansprache, un├╝bersichtliche Kurvengestaltung.....
Um diese Fehlerquellen zu minimieren sollte die Dokumentation in einer ruhiger Arbeitsumgebung und ohne St├Ârung durchgef├╝hrt werden. Die Kurvengestaltung (..was steht wo..) spielt auch ein wichtiger Faktor bei der Verhinderung von ├ťbertragfehlern. Eine ├ťberpr├╝fung im 4-Augen-Prinzip stellt ein weiteres Hilfsmittel dar. Eine regelm├Ą├čige Re-Evalution bei den Visiten hilft zudem ├ťbertragfehler zu enttarnen. Um ein einheitliches Vorgehen zu gew├Ąhrleisten sollte eine Verfahrensanweisung erstellt werden, welche alle wichtigen Punkte beinhaltet.
Sollte es zu einem ├ťbertragfehler gekommen sein muss dieser zeitnah behoben werden. Nur so kann gew├Ąhrleistet werden, dass der ├ťbertragfehler am Folgetag ( beg├╝nstigt durch Personalwechsel) zu einer Fehlmedikation f├╝hrt. In diesem Fall hat die Pflegekraft den Fehl├╝bertrag bemerkt, den Dienstarzt informiert. Eine ├änderung erfolgte nicht. Dies kann der Tatsache, dass der Fehler au├čerhalb der Regelarbeitszeit bemerkt wurde geschuldet sein. Auch au├čerhalb der Regelarbeitszeit muss eine Regelung getroffen werden, welche ├ťbertragfehler zeitnah beheben kann.
Die Pflegekraft hat die angeordneten Medikamente nicht verabreicht, sondern R├╝cksprache gehalten- eine Fehlgabe wurde dadurch verhindert. Das Bemerken der ├ťbertragfehler h├Ąngt oftmals von der Erfahrung der Kollegen ab.
Elektronische Patientenakten bieten die M├Âglichkeit,
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