Ereignisbericht lesen

    



 Dichtungsring ArthroskopieoptikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Optiktrokar wurde in gewohnter Weise bei der Arthroskopie eingef├╝hrt. Einbringen der Optik und einklicken in den Trokar. Das Wasser wird freigegeben, dabei lief das Wasser zwischen Optik und Trokar aus, weshalb die Optik wieder entfernt wurde. Versuch erneut einzuklicken, weil vielleicht beim ersten Mal nicht korrekt. Immer noch gleiches Problem. Der Trokar wird herausgezogen und inspiziert, es scheint ein Dichtungsring fehlt. Es wurde dann der zweite vorhandene Trokar verwendet, dann ging es problemlos. Beim Arthroskopieren sehen wir den Dichtungsring im Gelenk und k├Ânnen ihn mit einer Fasszange bergen. Der Dichtungsring ist nicht besch├Ądigt und vollst├Ąndig. Weitere Teile sehen wir nicht.Schlagwörter
Chirurgie
Orthop├Ądie
OP
intraoperativ
nach / bei Interventionen
Sonstige Ger├Ąte
Katheter, Hilfsmittel, Material
OP-Sieb
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Dichtungsring konnte geborgen werden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Man hat nicht direkt gesehen, dass der Ring fehlt, h├Ątte auch schon im Steri fehlen k├Ânnen.
Eigener Ratschlag R├╝cksprache Hersteller des Trokars ist erfolgt. Hinweise zu Steri Vorgang ├╝berpr├╝ft.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Beim starten des Wasser wurde festgestellt, dass das Wasser zwischen Trokar und Optik heraus l├Ąuft. Um einen Fehler im Zusammenbau auszuschlie├čen wurde die Optik heraus genommen und alles noch einmal neu zusammen gesteckt.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an)
Nachdem das Problem nach dem erneuten Zusammenstecken immer noch nicht behoben war wurde der Trokar gewechselt. Das Problem war dann behoben.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Checklisten k├Ânnen sowohl im Steri als auch zu Beginn der OP helfen, die Vollst├Ąndigkeit des Equipments zu kontrollieren. Die Checkliste stellt eine M├Âglichkeit dar, Fehler zu bemerken.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das aufgetretene Problem wurde sowohl dem Hersteller als auch dem Steri gemeldet. Der Hersteller bekommt durch R├╝ckmeldungen der Anwender die M├Âglichkeit Fehlerquellen oder M├Ąngel zu erkennen und durch Ma├čnahmen dies zu ├Ąndern. Hersteller ben├Âtigen die R├╝ckmeldungen der Nutzer um ihre Produkte zu verbessern bzw. weiterentwickeln zu k├Ânnen. F├╝r den Steri ist die R├╝ckmeldung ebenfalls wichtig. Unter Umst├Ąnden ergeben sich aus der Meldung ├änderungen im Prozessablauf. Dies dient zur Qualit├Ątssicherung und der Patientensicherheit.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr├╝stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Trokar hat seinen Dichtungsring verloren. Dies war auf Anhieb nicht ersichtlich. Es war nicht nachvollziehbar ob der Dichtungsring schon zu Beginn der Untersuchung gefehlt hat.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausr├╝stung · Intaktheit der Ausr├╝stung ·