| Ereignisbericht lesen |
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 Ãœbersehene Allergie (Latex) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Älterer Pat. mit schweren kardiovaskulären Vorerkrankungen, bekannte Latexallergie | |||
| Wichtige Begleitumstände | Pat ehemals im Gesundheitsbereich tätig (Allergie wahrscheinlicher ?) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Standardnarkoseeinleitung nach Einsicht in Prämedikationsbogen, Einleitung ohne Probleme. Nach Einfahren in OP Saal: Feststellung der Latexallergie, Information an operatives Team -> latexfreie Materialien, Umbau der Materialien auf Latexfrei (Guedeltubus, Infusionssystem, EKG-Elektroden). Problemloser Verlauf, keinerlei Allergiezeichen Dokumentation der Allergie auf dem Prämedikationsprotokoll im Feld ""Allergie"", dort mit Textmarker markiert -> zu schludrig hingeschaut Keine separate Angabe der Allergie unten im Freitextfeld des Prämedikationsprotokolls. Kein Vorabhinweis auf dem OP Plan, obwohl die Tatsache sowohl dem prämedizierenden Anästhesisten als auch dem Chirurgen bekannt war" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Allergien Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei Feststellung konsequentes Umstellen aller Materialien | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | 1. Patient hat es angegeben: Operateur, Anästhesist 2. Anästhesist im Allergiefeld notiert, jedoch nicht im Freitextfeld wiederholt 3. Chirurgische Kollegen haben nicht reagiert -> dieser Patient war nur zufällig der erste Patient im Saal 4. Keine nähere Beschreibung der Ausprägung der Latexallergie, bzw. der Wahrscheinlichkeit der Allergie, dadurch Relevanz nicht abschätzbar 5. Kein Hinweis auf OP-Programm 6. Ausführender Anästhesist hat die hervorgehobene Markierung trotzdem übersehen. Verbesserungen: Markierung auf der Krankenhausakte, Meldung über Operateur auf OP-Programm (-> 1. Patient des Tages), Zusatzmarkierungen im Freitextfeld des Narkoseprotokolls | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dem Ratschlag des Melders ist kaum etwas hinzuzufügen,gute Komunkation und Dokumentation können dazu Beitragen,solche Diagnosen frühzeitig zu Erkennen. In diesem Fall ist die Diagnose Latexallergie trotz Vermerk auf dem Prämedikationsbogen erst später bemerkt worden,eine Möglichkeit um dieses zu verhindern wäre ,die Befragung des Patienten vor der Narkoseeinleitung | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |