Ereignisbericht lesen

    



 Fehlpunktion Vena subclaviaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSeptischer Patient, kreislaufinstabil
Wichtige BegleitumständeIn den fr├╝hen Morgenstunden
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Indikation zur Anlage eines gro├člumigen Venenkatheters zur extracorporalen Zirkulation. Schlechte F├╝llung trotz Volumentherapie, hoch dosiert Katecholamine. Sonographische Darstellung der V. subclavia. Bei schlechter F├╝llung und schlechter Darstellbarkeit Entscheidung zur nicht sonographisch gesteuerten Punktion in klassischer Technik. Relativ enge sterile Abdeckung. Bei prim├Ąrer Punktion letztlich weite Insertion der Nadel (nicht zu tief) und Aspiration von Luft. Anschlie├čend Leckage am Tubus. Erneutes ├ťberpr├╝fen der Landmarken und im zweiten Anlauf problemlose Punktion und Alpha Card kontrollierte ZVK-Anlage. R├Â-Thorax konnte Pneu ausschlie├čen, kein mediastinales Emphysem. Keine erkennbare Blutung. Tubus Wechsel bei Leckage. Tubus hatte Loch durch Nadel Punktion. Schlagwörter
Schmerztherapie
Intensivstation
Atemweg
Zentralven├Âs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Richtig erkannte Luftaspiration.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Begleitumst├Ąnde, Verzicht auf Sono kontrollierte Anlage.├ťbrige Venen erschienen nicht geeignet.
Eigener Ratschlag Landmarken festlegen, Nadeltiefe nicht ├╝ber eigens vorgegebene Tiefe. Sonographie
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Nach der ersten Punktion zeigte sich eine Leckage am Tubus, Daraufhin wurde dieser ausgewechselt. Es zeigte sich eine Punktionsstelle im Cuff.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient ben├Âtigt auf Grund seines Zustandes ein extrakorporales Unterst├╝tzungsverfahren. Au├čer der Vena subclavia erschien keine anderes Gef├Ą├č geeignet.

beitragender Faktor
Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Aufgrund der schlechten F├╝llung und Darstellbarkeit der Gef├Ą├če wurde auf eine sonographisch gesteuerte Punktion verzichtet und die Punktion in klassischer Technik durchgef├╝hrt.
Das Gebiet wurde bei der ersten Punktion eng steril abgedeckt. Bei der ersten Punktion lies sich Luft aspirieren, danach zeigte sich eine Leckage am Tubus. Der Tubus musste gewechselt werden.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Nach der ersten Punktion wurden die Landmarken noch einmal ├╝berpr├╝ft. Die ZVK Anlage erfolgte Alpha Card.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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