pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Fehlpunktion Vena subclavia				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Septischer Patient, kreislaufinstabil
Wichtige Begleitumstände	In den frÃ¼hen Morgenstunden
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Indikation zur Anlage eines groÃŸlumigen Venenkatheters zur extracorporalen Zirkulation. Schlechte FÃ¼llung trotz Volumentherapie, hoch dosiert Katecholamine. Sonographische Darstellung der V. subclavia. Bei schlechter FÃ¼llung und schlechter Darstellbarkeit Entscheidung zur nicht sonographisch gesteuerten Punktion in klassischer Technik. Relativ enge sterile Abdeckung. Bei primÃ¤rer Punktion letztlich weite Insertion der Nadel (nicht zu tief) und Aspiration von Luft. AnschlieÃŸend Leckage am Tubus. Erneutes ÃœberprÃ¼fen der Landmarken und im zweiten Anlauf problemlose Punktion und Alpha Card kontrollierte ZVK-Anlage. RÃ¶-Thorax konnte Pneu ausschlieÃŸen, kein mediastinales Emphysem. Keine erkennbare Blutung. Tubus Wechsel bei Leckage. Tubus hatte Loch durch Nadel Punktion.			Schlagwörter
				Schmerztherapie Intensivstation Atemweg ZentralvenÃ¶s
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Richtig erkannte Luftaspiration.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	BegleitumstÃ¤nde, Verzicht auf Sono kontrollierte Anlage.Ãœbrige Venen erschienen nicht geeignet.
Eigener Ratschlag	Landmarken festlegen, Nadeltiefe nicht Ã¼ber eigens vorgegebene Tiefe. Sonographie

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Nach der ersten Punktion zeigte sich eine Leckage am Tubus, Daraufhin wurde dieser ausgewechselt. Es zeigte sich eine Punktionsstelle im Cuff.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient benÃ¶tigt auf Grund seines Zustandes ein extrakorporales UnterstÃ¼tzungsverfahren. AuÃŸer der Vena subclavia erschien keine anderes GefÃ¤ÃŸ geeignet.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Aufgrund der schlechten FÃ¼llung und Darstellbarkeit der GefÃ¤ÃŸe wurde auf eine sonographisch gesteuerte Punktion verzichtet und die Punktion in klassischer Technik durchgefÃ¼hrt. Das Gebiet wurde bei der ersten Punktion eng steril abgedeckt. Bei der ersten Punktion lies sich Luft aspirieren, danach zeigte sich eine Leckage am Tubus. Der Tubus musste gewechselt werden.
beitragender Faktor Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Nach der ersten Punktion wurden die Landmarken noch einmal Ã¼berprÃ¼ft. Die ZVK Anlage erfolgte Alpha Card.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen ·