Ereignisbericht lesen |
Falsche Dosierungsangabe im Computersystem führt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | keine | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient wird aus dem OP postoperativ mit Remifentanil (5mg/50ml) und Propofol 1% sedoanalgesiert an der ICU aufgenommen. Da auf der ICU standardmässig 2% Propofol verwendet wird, ändert die Pflegeperson die an und für sich korrekt angeordnete Dosierung von Propofol (1000mg/50ml) im Computersystem auf das Doppelte (2000mg/50ml). Daraus resultieren doppelt so hohe Dosierungsangaben (mg/kg/h) des Propofolperfusors in der elektronischen Dokumentation. Der Patient erhielt korrekte Propofolmengen, lediglich die Konzentration im System war doppelt so hoch dokumentiert. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Computer |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die ml/h Propofol, die der Patient erhielt waren korrekt und lagen im normalen Dosierungsbereich. Es kam also zu keiner Ãœberdosierung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
die unkorrekte Dosierungsangabe | |||
Eigener Ratschlag | Bevor Änderungen bei Medikamentendosierungen/-anordnungen vorgenommen werden, sollte mit dem diensthabenden Arzt Rücksprache gehalten werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier wurde die Dokumentation standardmässig ausgeführt. Dabei sind im Computer falsch hohe Dosierungswerte angezeigt worden. Gerade beim Computer ist eine genaue Kontrolle der Dosierungen wichtig, da sonst in der Dokumentation utopische Laufraten auftauchen. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |