Ereignisbericht lesen

    



 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch RöntgenaufnahmenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Lage von zentralvenösen Kathetern wird bei Neu /FrĂŒhgeborenen durch Röntgenbilder bestimmt. Ausserhalb der Regelarbeitszeit war es nötig, dass der diensthabende Stationsarzt die Intensivstation mehrmals fĂŒr die Entwicklung der Röntgenbilder verlassen mußte. Dadurch entstand eine lĂ€ngere Abwesenheitszeit . Die Abwesenheit des Stationsarztes von der Intensivstation stellt eine potentielle GefĂ€hrdung der Patienten, insbesondere der kleinen FrĂŒhgeborenen dar (z.B. akute respiratorische Verschlechterung, Pneumothorax) und ist somit unbedingt zu vermeiden und wird fĂŒr das Erhalten von Level 1 (Versorgung sehr kleiner FrĂŒhgeborener) auch gefordertSchlagwörter
Intensivmedizin
PĂ€diatrie
Neonatologie
Radiologie
Krankenhaus
Intensivstation
Zentralvenös
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Bildgebungen
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Anfertigung von Röntgenbildern und deren Entwicklung erfolgt aktuell ausserhalb der Regelarbeitszeit durch den Stationsarzt
Eigener Ratschlag Die Anfertigung von Röntgenbildern und deren Entwicklung sollte unbedingt von einer entsprechend geschulten Fachkraft (MTA) erfolgen, somit wĂ€re die Abwesenheit des Arztes von Station nicht nötig. Die BildqualitĂ€t im ĂŒbrigen wahrscheinlich verbessert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.