Ereignisbericht lesen

    



 Falsche InjektomatspritzeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandIntensivpatient, kritisch krank.
Wichtige Begleitumstände√úbernahme des Patienten am selben Tag aus externer Klinik.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der intubierte Patient wird zur Operation im OP mit laufender Narkose von der Intensivstation √ľbernommen. Als der Perfusor den Alarm zum Infusionsende gibt f√§llt auf, dass die Spritze nicht leer ist. Bei genauerer Inspektion f√§llt auf, dass anstelle einer original Spritze eine anderer Spritzentyp eingelegt war. Der Medikamentenaufkleber war dabei √ľber dem Namen des Spritzentyps aufgeklebt, so dass der falsche Spritzentyp nicht sofort ersichtlich war.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
OP
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Perfusorspritzen und -leitungen
Beschriftung von Spritzen etc.
Checkliste
Organisationale Strukturen
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vermutlich √úbernahme der Spritze aus externer Klinik ohne den Spritzentyp zu √ľberpr√ľfen. Durch den falschen Spitzendurchmesser war die genaue Dosierung der Medikation nicht mehr gew√§hrleistet.
Eigener Ratschlag Genauere √úberpr√ľfung des verwendeten Materials.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Patient wird aus einer externen Klinik √ľbernommen. Im OP alarmiert der Injektomat und weist auf das Infusionsende hin. Beim Betrachten der Spritze f√§llt auf, dass diese noch nicht leer ist. Ursache hierf√ľr k√∂nnte sein, dass bei der Aufnahme des Patienten die Spritzen √ľbernommen und nicht getauscht wurden. Nicht jede Spritze passt in jeden Injektomaten. Die genutzte Spritze muss hinterlegt werden. Wenn die Spritzen nicht passen, erh√§lt der Patient nicht die ben√∂tigte/angeordnete Menge des Medikamentes. Eine Ma√ünahme, welche dieses unerw√ľnschte Ereignis effektiv verhindern kann, w√§re der komplette Tausch der Spritzen. Bei der Aufnahme erh√§lt der Patient alle verordneten Medikamente in frisch gerichteten Spritzen. Mit dieser Ma√ünahme w√§re gesichert, dass keine "falschen" Spritzen eingespannt sind.
Eine weitere M√∂glichkeit k√∂nnte sein, dass der falsche Spritzentyp auf der Station vorgehalten wird (z.B. Fehllieferung). In diesem Fall muss eine √úberpr√ľfung des Bestandes erfolgen.
Der Medikamentenaufkleber war genau √ľber dem Spritzentyp angebracht. Dadurch konnte der falsche Spritzentyp nicht entdeckt werden. Medikamentenkleber sollten so angebracht werden, dass alle wichtigen Informationen noch erkennbar sind.
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