Ereignisbericht lesen

    



 Falsche InjektomatspritzeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandIntensivpatient, kritisch krank.
Wichtige BegleitumständeÃœbernahme des Patienten am selben Tag aus externer Klinik.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der intubierte Patient wird zur Operation im OP mit laufender Narkose von der Intensivstation übernommen. Als der Perfusor den Alarm zum Infusionsende gibt fällt auf, dass die Spritze nicht leer ist. Bei genauerer Inspektion fällt auf, dass anstelle einer original Spritze eine anderer Spritzentyp eingelegt war. Der Medikamentenaufkleber war dabei über dem Namen des Spritzentyps aufgeklebt, so dass der falsche Spritzentyp nicht sofort ersichtlich war.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
OP
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Perfusorspritzen und -leitungen
Beschriftung von Spritzen etc.
Checkliste
Organisationale Strukturen
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Vermutlich Übernahme der Spritze aus externer Klinik ohne den Spritzentyp zu überprüfen. Durch den falschen Spitzendurchmesser war die genaue Dosierung der Medikation nicht mehr gewährleistet.
Eigener Ratschlag Genauere Überprüfung des verwendeten Materials.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Patient wird aus einer externen Klinik übernommen. Im OP alarmiert der Injektomat und weist auf das Infusionsende hin. Beim Betrachten der Spritze fällt auf, dass diese noch nicht leer ist. Ursache hierfür könnte sein, dass bei der Aufnahme des Patienten die Spritzen übernommen und nicht getauscht wurden. Nicht jede Spritze passt in jeden Injektomaten. Die genutzte Spritze muss hinterlegt werden. Wenn die Spritzen nicht passen, erhält der Patient nicht die benötigte/angeordnete Menge des Medikamentes. Eine Maßnahme, welche dieses unerwünschte Ereignis effektiv verhindern kann, wäre der komplette Tausch der Spritzen. Bei der Aufnahme erhält der Patient alle verordneten Medikamente in frisch gerichteten Spritzen. Mit dieser Maßnahme wäre gesichert, dass keine "falschen" Spritzen eingespannt sind.
Eine weitere Möglichkeit könnte sein, dass der falsche Spritzentyp auf der Station vorgehalten wird (z.B. Fehllieferung). In diesem Fall muss eine Überprüfung des Bestandes erfolgen.
Der Medikamentenaufkleber war genau über dem Spritzentyp angebracht. Dadurch konnte der falsche Spritzentyp nicht entdeckt werden. Medikamentenkleber sollten so angebracht werden, dass alle wichtigen Informationen noch erkennbar sind.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·