Ereignisbericht lesen

    



 OP ohne OperateurRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKleinkind, V.a. Infektion/Abszeß
Wichtige BegleitumständeOperateur ist Belegarzt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kinderchirurg sieht Kind in Praxis. Einweisung in Kinderklinik mit Anordnung Sono und Labor. Frage: OP-Indikation? OP seitens Operateur ab 18.00 Uhr möglich. Kinderklinik ruft OP-Koordinator an: Revision Abszeß, Operateur ab 18.00 Uhr. OP-Koordinator übergibt Programm ca. 2 Stunden vorher an Anästhesie-Hintergrund. Kind wird um 18.00 Uhr abgerufen. Einschleusen, Zugang, Sedierung. Anästhesist will mit Einleitung beginnen. Pflegekraft fragt: Operateur bereit? Operateur ist noch nicht anwesend. Telefonat: Operateur noch in Praxis. Noch keine Rücksprache mit Kinderklinik erfolgt. OP-Indikation noch gar nicht gestellt. Operateur kommt, liest Befund, spricht mit Kinderarzt, stellt OP-Indikation. Narkose problemlosSchlagwörter
Kinderanästhesie
Kinderchirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Niedergelassene
präoperative Evaluation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksame Anästhesiepflegekraft (über seinen unmittelbaren Tätigkeitsbereich hinausgehend).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Schlechte Kommunikation zwischen Operateur - Kinderarzt - OP-Koordinator - Anästhesie
Eigener Ratschlag Exakt formulieren, im Zweifel dezidiert nachfragen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, welch wichtige Rolle die Kommunikation in unserem Alltag ist. Durch das aktive Nachfragen der Anästhesiepflegekraft wurde bemerkt, dass der Operateur noch nicht anwesend ist. Dadurch wurde der Beginn der Narkose verschoben. Mit der Frage der Pflegekraft wurde zudem festgestellt, dass die OP-Indikation noch nicht gestellt wurde. Da der Operateur eine Praxis betreibt und als Belegarzt in der Klinik arbeitet besteht immer die Gefahr, das angegebene Zeitfenster nicht eingehalten werden können. Eine Rückmeldung durch den behandelnden Arzt ( oder einer von ihm beauftragten Person) in die Klinik könnte den schon begonnenen Prozess stoppen. Alternativ könnte eine Checkliste in der Klinik ( in der z.B. die Uhrzeit, die OP-Indikation etc. abgefragt wird) hilfreich sein.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient wurde zur OP-Abklärung in die Klinik eingewiesen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Der Operateur ist als Belegarzt in der Klinik tätig.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Durch das Nachfragen der Anästhesiepflegekraft viel auf, dass der Operateur noch nicht anwesend ist und die OP-Indikation noch nicht gestellt war.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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