Ereignisbericht lesen |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei dem Patienten war eine Operation am späten Vormittag geplant. Der Änästhesist, der den Patienten nicht kannte, erfuhr vor Narkoseeinleitung, dass die OP auf den heutigen Tag verschoben worden sei. Seine Rückfrage bei der operierenden Fachdisziplin ergab, dass der Stationarzt selbst im Labor angerufen habe, um die Gültigkeit der Kreuzprobe bis "zum heutigen Tag" zu verlängern. Der Blick in das Laborprogramm bestätigte dies. Durch Verzögerungen wurde die Operation etwas verspätet begonnen, es traten Blutungen auf, sodass Fremdblut angefordert wurde. Ãœberraschung löste die Mitteilung des Blutdepot aus, dass die Gültigkeit der Kreuzprobe vor ganz kurzen Zeit abgelaufen sei. Daraufhin wurde im Laborprogramm noch einmal nachgeschaut und festgestellt dass Datum und Uhrzeit bis zu der eine Kreuzprobe gültig ist, dann angezeigt wird, wenn man länger auf dem Symbol mit dem Mauszeiger draufzeigt. Es wurde sofort Blut nachgekreuzt und notfallmäßig unvollständig gekreuztes Blut bestellt und verabreicht, da bei kritischem Hb die Blutung nicht sistierte. Die Blutkonserven wurden gut vertragen. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Orthopädie Krankenhaus präoperative Evaluation intraoperativ Blutprodukte Transfusionen Blutgruppenbestimmung Dokumentation Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ungeplante OP-Verschiebung, dadurch lag die Operation außerhalb der Gültigkeit der Kreuzprobe. Es wurde nicht genau nachgefragt bzw. nicht ausführlich genug im Laborprogramm nachgeschaut, um festzustellen bis wann (Uhrzeit) die Kreuzprobe gültig ist. Man verlies sich auf die Mitteilung "..bis heute". | |||
Eigener Ratschlag | Sensibilisierung der Ärzte, dass immer das Datum und die Uhrzeit bis zu der die Kreuzprobe gültig ist vor Einleitung der Narkose registriert wird. Risikopatienten sind Patienten die verschoben werden, da man dann leicht außerhalb der Gültigkeitsdauer der Kreuzprobe liegen kann. Im Laborprogramm muss die Gültigkeit auf einen Blick sichtbar sein. | |||