Ereignisbericht lesen

    



 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei dem Patienten war eine Operation am spĂ€ten Vormittag geplant. Der ÄnĂ€sthesist, der den Patienten nicht kannte, erfuhr vor Narkoseeinleitung, dass die OP auf den heutigen Tag verschoben worden sei. Seine RĂŒckfrage bei der operierenden Fachdisziplin ergab, dass der Stationarzt selbst im Labor angerufen habe, um die GĂŒltigkeit der Kreuzprobe bis "zum heutigen Tag" zu verlĂ€ngern. Der Blick in das Laborprogramm bestĂ€tigte dies. Durch Verzögerungen wurde die Operation etwas verspĂ€tet begonnen, es traten Blutungen auf, sodass Fremdblut angefordert wurde. Überraschung löste die Mitteilung des Blutdepot aus, dass die GĂŒltigkeit der Kreuzprobe vor ganz kurzen Zeit abgelaufen sei. Daraufhin wurde im Laborprogramm noch einmal nachgeschaut und festgestellt dass Datum und Uhrzeit bis zu der eine Kreuzprobe gĂŒltig ist, dann angezeigt wird, wenn man lĂ€nger auf dem Symbol mit dem Mauszeiger draufzeigt. Es wurde sofort Blut nachgekreuzt und notfallmĂ€ĂŸig unvollstĂ€ndig gekreuztes Blut bestellt und verabreicht, da bei kritischem Hb die Blutung nicht sistierte. Die Blutkonserven wurden gut vertragen. Schlagwörter
AnÀsthesie
OrthopÀdie
Krankenhaus
prÀoperative Evaluation
intraoperativ
Blutprodukte
Transfusionen
Blutgruppenbestimmung
Dokumentation
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ungeplante OP-Verschiebung, dadurch lag die Operation außerhalb der GĂŒltigkeit der Kreuzprobe. Es wurde nicht genau nachgefragt bzw. nicht ausfĂŒhrlich genug im Laborprogramm nachgeschaut, um festzustellen bis wann (Uhrzeit) die Kreuzprobe gĂŒltig ist. Man verlies sich auf die Mitteilung "..bis heute".
Eigener Ratschlag Sensibilisierung der Ärzte, dass immer das Datum und die Uhrzeit bis zu der die Kreuzprobe gĂŒltig ist vor Einleitung der Narkose registriert wird. Risikopatienten sind Patienten die verschoben werden, da man dann leicht außerhalb der GĂŒltigkeitsdauer der Kreuzprobe liegen kann. Im Laborprogramm muss die GĂŒltigkeit auf einen Blick sichtbar sein.