Ereignisbericht lesen |
Patient mit nicht angenähter Thoraxdrainage | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Nofallaufnahme auf die Intensivstation bei Dyspnoe durch Spontanpneumothorax | |||
Wichtige Begleitumstände | Im Haus ist es im Normalfall üblich, das eine Thoraxdrainage angenäht wird. Im Rahmen einer klinikweiten Umstrukturierung werden jetzt Patienten mit Thoraxdrainagen auch auf Stationen betreut, die bislang kaum solche Patienten versorgt haben. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt über die Notaufnahme auf die Intensivstation. Der diagnostizierte Spontanpneumothorax wird mit einer Thoraxdrainage versorgt. Es wird vergessen, diese anzunähen. Im weiteren Verlauf wird der Patient auf die Allgemeinstation verlegt. Dort wird nach Abklemmen und Röntgen-Thorax-Kontrolle entschieden, dass die Thoraxdrainage zu ziehen sei. Die zuständige Pflegekraft und der zuständige Arzt auf Station erkennen die Situation mit der fehlenden Tabaksbeutelnaht und legen vor Ziehen der Drainage noch eine Tabaksbeutelnaht, so dass die Drainage dann ohne Gefahr gezogen werden kann. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Thoraxdraianagen Fixierung von Material etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Situation erkannt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Tabaksbeutelnaht wurde vergessen | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |