Ereignisbericht lesen |
Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschickt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Septischer Schock | |||
Wichtige Begleitumstände | Kontrolle der Infektwerte zur weitere Festlegung des Therapieregimes. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient im septischen Schock. Im Labor steigende Infektwerte trotz Antibiose. Es sollte eine erneute Kontrolle der Blutwerte zur Festlegung des weiteren Therapieregime (Antibioseumstellung) erfolgen. Labor wurde abgenommen und von Pflegepersonal in die Aufnahme gebracht, mit der Bitte, dieses sofort wegzuschicken. Nach >1h immer noch kein Laborbefund. Kontaktaufnahme Labor: Dort seien keine Proben angekommen. Erneute Anfrage in der Notaufnahme. Es wird angegeben, dass Labor noch in der Aufnahme liegt und noch nicht weggeschickt wurde. Somit Verzögerung der Therapie um mehrere Stunden. | Schlagwörter | ||
Neurologie Wachstation Labor Sepsis Alarmierung Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Labore von Intensivstation sollten ausnahmslos sofort weggeschickt werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Laborproben müssen von der Intensivstation in die Notaufnahme gebracht werden, teilweise werden diese Proben nicht sofort verschickt, was zu einer Verzögerung der Therapie führt. Hierdurch kann es zu einer massiven Gefährdung und zu einer lebendbedrohlichen Situation für den Patienten kommen Wichtige Laborproben sollten entweder direkt von Intensivstation, oder in der Notaufnahme mit einer hohen Priorität verschickt werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |