Ereignisbericht lesen

    



 Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschicktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandSeptischer Schock
Wichtige BegleitumständeKontrolle der Infektwerte zur weitere Festlegung des Therapieregimes.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient im septischen Schock. Im Labor steigende Infektwerte trotz Antibiose. Es sollte eine erneute Kontrolle der Blutwerte zur Festlegung des weiteren Therapieregime (Antibioseumstellung) erfolgen. Labor wurde abgenommen und von Pflegepersonal in die Aufnahme gebracht, mit der Bitte, dieses sofort wegzuschicken. Nach >1h immer noch kein Laborbefund. Kontaktaufnahme Labor: Dort seien keine Proben angekommen. Erneute Anfrage in der Notaufnahme. Es wird angegeben, dass Labor noch in der Aufnahme liegt und noch nicht weggeschickt wurde. Somit Verzögerung der Therapie um mehrere Stunden.Schlagwörter
Neurologie
Wachstation
Labor
Sepsis
Alarmierung
Informationsfluss
Übergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Labore von Intensivstation sollten ausnahmslos sofort weggeschickt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Laborproben müssen von der Intensivstation in die Notaufnahme gebracht werden, teilweise werden diese Proben nicht sofort verschickt, was zu einer Verzögerung der Therapie führt. Hierdurch kann es zu einer massiven Gefährdung und zu einer lebendbedrohlichen Situation für den Patienten kommen
Wichtige Laborproben sollten entweder direkt von Intensivstation, oder in der Notaufnahme mit einer hohen Priorität verschickt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.