Ereignisbericht lesen

    



 ├ťbergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wach und ansprechbar.
Wichtige BegleitumständeVerlegung von der Stroke Unit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der ├ťbergabe der Pflegekraft in Ausbildung erfolgte das anschlie├čende Aufnahmegespr├Ąch mit dem Patienten, dabei stellten sich falsche Angaben ├╝ber die Diagnose und Diagnostik heraus. Es wurde TIA als Diagnose angegeben, in Wirklichkeit erlitt der Patient einen Apoplex. Die korrekten Angaben konnten aus der Patientenakte im Dokumentationssystem entnommen und mit dem Patienten besprochen werden. Schlagwörter
Neurologie
Wachstation
Kopf
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Aus- und Weiterbildung
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient konnte sich mitteilen und war zu allen Qualit├Ąten orientiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die ├ťbergabe f├╝hrte in dem Fall eine Pflegekraft in Ausbildung durch, die ├╝ber den Zustand und Verlauf des Krankenhausaufenthaltes des Patienten nicht informiert war. Der Patient war zu Recht ver├Ąrgert und wirkte anschlie├čend sehr misstrauisch.
Eigener Ratschlag Die ├ťbergabe h├Ątte durch eine qualifizierte Pflegekraft erfolgen m├╝ssen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die ├ťbergabe bei Verlegung eines Patienten ist ein wichtiger Vorgang. Hier werden Informationen weitergegeben, um die reibungslose Weiterf├╝hrung von Therapie und Pflege zu gew├Ąhrleisten.

beitragender Faktor
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Die ├ťbergabe eines Patienten sollte grunds├Ątzlich nur durch (oder im Beisein) einer examinierten Pflegekraft an eine (oder im Beisein) examinieten Pflegekraft stattfinden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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