Ereignisbericht lesen

    



 Ãœbergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wach und ansprechbar.
Wichtige BegleitumständeVerlegung von der Stroke Unit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der Ãœbergabe der Pflegekraft in Ausbildung erfolgte das anschließende Aufnahmegespräch mit dem Patienten, dabei stellten sich falsche Angaben über die Diagnose und Diagnostik heraus. Es wurde TIA als Diagnose angegeben, in Wirklichkeit erlitt der Patient einen Apoplex. Die korrekten Angaben konnten aus der Patientenakte im Dokumentationssystem entnommen und mit dem Patienten besprochen werden. Schlagwörter
Neurologie
Wachstation
Kopf
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Patient konnte sich mitteilen und war zu allen Qualitäten orientiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Übergabe führte in dem Fall eine Pflegekraft in Ausbildung durch, die über den Zustand und Verlauf des Krankenhausaufenthaltes des Patienten nicht informiert war. Der Patient war zu Recht verärgert und wirkte anschließend sehr misstrauisch.
Eigener Ratschlag Die Übergabe hätte durch eine qualifizierte Pflegekraft erfolgen müssen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Die Ãœbergabe bei Verlegung eines Patienten ist ein wichtiger Vorgang. Hier werden Informationen weitergegeben, um die reibungslose Weiterführung von Therapie und Pflege zu gewährleisten.

beitragender Faktor
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)		 Die Ãœbergabe eines Patienten sollte grundsätzlich nur durch (oder im Beisein) einer examinierten Pflegekraft an eine (oder im Beisein) examinieten Pflegekraft stattfinden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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