Ereignisbericht lesen

    



 Allergie auf Prämedikationsbogen nicht angegebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandUngeplante stationäre Aufnahme. Entlassung beschwerdefrei am nächsten Tag.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient zum ambulanten Eingriff in Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske. Bei der Prämedikationsvisite (mehr als 2 Wochen vor OP, Prämedikationsambulanz) füllt der Patient den Anästhesiefragebogen komplett aus, lässt jedoch das Feld ""Allergien"" offen. Der Frage- und Aufklärungsbogen wird vom Anästhesist und dem Patienten unterschrieben, der Anästhesist streicht auf dem Anästhesieprotokoll ""Allergien: keine"" an. Der Patient stellt sich am OP-Tag mit dem üblichen ""Protokollblatt zur Befunddokumentation im Rahmen der Anästhesievorbereitung"" des Hausarztes vor. Es enthält Angaben zum vom Prämedikateur geforderten EKG und Labor, sowie an vorgegebener Stelle die Angabe ""Novalgin-Allergie, Anaphylaktischer Schock"". Der die Anästhesie durchführende Anästhesist übersieht diesen Befund, verlässt sich auf das Protokoll, und gibt eine Testdosis Metamizol. Der Patient erleidet eine anaphylaktische Reaktion °III. Therapie mit Akrinor, SDH, Fenistil, Adrenalinverneblung."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
präoperative Evaluation
Allergien
Prämedikationsprotokoll
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier zeigt sich deutlich die enorme Wichtigkeit eines korrekt ausgefüllten Prämedikationsbogens. Damit meine ich, daß Arzt und Patient den Fragebogen gemeinsam besprechen. Somit verringert sich die Gefahr, daß der Patient einfach vergißt, eine Allergie anzugeben, weil er dies nicht für wichtig hält, oder mit diesem Eingriff gar nicht in Verbindung bringt.
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