Ereignisbericht lesen

    



 Reanimationstelefon nicht besetzt Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand√Ąlterer Patient mit vielen Vorerkrankungen; Verlegung von der ITS mit den Hinweis, dass der Patient ohne O2-Zufuhr zyanotisch wird.
Der Patient lehnt die O2-Gabe auf Station ab.
Wichtige BegleitumständeAb 21.00 Uhr √ľbernimmt die diensthabende Pflegekraft der Notfallambulanz zus√§tzlich die T√§tigkeiten der Rezeption und erh√§lt somit auch das Reanimationstelefon von welchem der Rea-Notruf an die diensthabenden √Ąrzte und das Rea-Team heraus- geht. Die diensthabende Pflegekraft der Notfallambulanz hat zudem noch das Diensttelefon, auf welches alle Zentralanrufe der Klinik laufen + Schockraumanmeldung, bei sich zu tragen. Dieses ergibt drei Telefone. Auf eine Hand zu Hand√ľbergabe des Rea-Telefones wurde sich im Vorfeld schon geeingt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es ist Dienstende der Rezeption, der MA √ľbergibt in der Notfallambulanz das Rea-Telefon einer Pflegekraft in Ausbildung ( Hand zu Hand ) mit den Hinweis, dass es sich um das Reanimationstelefon handelt. Die Pflegekraft in Ausbildung lies das Rea-Telefon allerdings im internen Behandlungsraum auf dem Schreibtisch liegen. Die diensthabende Pflegekraft der NFA befand sich in anderen R√§umlichkeiten und nahm somit nicht an der √úbergabe teil. Bei der Dienst√ľbergabe vom SD zum ND erfolgt ein Anruf auf das Diensttelefon der NFA. Die Pflegekraft der Station m√∂chte gerne mit dem diensthabenden Arzt sprechen, dieser aber befand sich bereits auf dem Weg zur Station, als er zeitgleich die Info von der Notfallambulanz erhielt sich dort zu melden. Dieser folgte unverz√ľglich der Aufforderung und eilte in das Patientenzimmer, indem sich die Pflegekr√§fte befanden, da diese durch die Schwesternrufanlage alamiert wurden. Im Zimmer wurde ein zyanotischer, auf den Boden liegender somnolenter Patient vorgefunden. Sofort wurde der Notruf abgestetzt. Keine Erreichbarkeit des Telefons!!! Geistesgegenw√§rtig rief die Pflegekraft der Station auf der ITS an und forderte das Rea-Team und den diensthabenden An√§sthesisten. Sehr z√ľgig war das Rea-Team vor Ort und √ľbernahm die weiteren Ma√ünahmen.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Reanimation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
√úbergabe
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Trotz Verz√∂gerung des Rearufes eine z√ľgige Rettungskette + gute Zusammenarbeit der fach√ľbergreifenden Abteilungen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht besetztes Rea-Handy
Eigener Ratschlag L√∂sungsansatz: 1. Hand zu Hand√ľbergabe des Rea-Telefones an die diensthabende Pflegekraft der NFA. 2. Rufumleitung ab 21:00 Uhr vom Rea-Telefon ( ein Telefon weniger )