| Ereignisbericht lesen |
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 Enges Op Hemd stranguliert Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient nach Extubation | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde nach Notfalleingriff wieder auf die Transportliege umgelagert. Plötzlich wurde bemerkt dass er blau anlief. Er wurde sofort reintubiert. Letztendlich stellte sich heraus, dass das OP - Hemd, welches er noch anhatte, so straff am Hals war, dass es ihn strangulierte. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Ausleitung Pat.-Umlagerung Aspiration |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Wurde sofort reintubiert und bronchoskopiert | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hat erbrochen und aspiriert | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · nonverbale Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |