Ereignisbericht lesen

    



 Falsche LaborwerteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige BegleitumständePatient hatte schon INR Entgleisung mehrere Tage zuvor, daher war Medikament pausiert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aktuelle Laborwerte fast normal im Vergleich zu Vorwerten. INR Wert hatte sich normalisiert, deshalb wurde mit der gerinnungshemmenden Therapie wieder begonnen. In der folgenden Laborkontrolle war der Wert deutlich zu hoch. Dann wurde von Laborpersonal bemerkt, dass der als normal bestimmte Werte des INR wohl falsch, bzw. von einem anderen Patienten sein mu├č.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Labor
Gerinnungsfaktoren
Patientenidentifikation
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kein akute Blutung, nach Antagonisierung rasche INR Besserung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor Blutentnahme Patientennamen kontrollieren und bei Beurteilung von ver├Ąnderten Laborwerte immer kritisches Hinterfragen notwendig
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
In diesem Fall ist nicht klar, was die Ursache der Fehlbestimmung war. Um eine Patientenverwechslung bei der Abnahme auszuschlie├čen empfehlen wir einen Abgleich der Klebeetiketten auf den Blutentnahmer├Âhrchen mit dem Patienten am Paientenbett, unmittelbar vor der Abnahme.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Dem Laborpersonal fiel der Wert sofort auf. Es gab eine R├╝ckmeldung an die Station, dass der zuvor bestimmte Wert falsch war.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren
Durch die gute Kommunikation wurde das Messergebnis zeitnah mitgeteilt, der Patient konnte zeitnah eine Behandlung des Wertes erhalten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient hat zuvor schon eine INR- Entgleisung. Aus diesem Grund war das Medikament pausiert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht