Ereignisbericht lesen |
Falsche Laborwerte | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient hatte schon INR Entgleisung mehrere Tage zuvor, daher war Medikament pausiert | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aktuelle Laborwerte fast normal im Vergleich zu Vorwerten. INR Wert hatte sich normalisiert, deshalb wurde mit der gerinnungshemmenden Therapie wieder begonnen. In der folgenden Laborkontrolle war der Wert deutlich zu hoch. Dann wurde von Laborpersonal bemerkt, dass der als normal bestimmte Werte des INR wohl falsch, bzw. von einem anderen Patienten sein muß. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Labor Gerinnungsfaktoren Patientenidentifikation Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kein akute Blutung, nach Antagonisierung rasche INR Besserung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Vor Blutentnahme Patientennamen kontrollieren und bei Beurteilung von veränderten Laborwerte immer kritisches Hinterfragen notwendig | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
In diesem Fall ist nicht klar, was die Ursache der Fehlbestimmung war. Um eine Patientenverwechslung bei der Abnahme auszuschließen empfehlen wir einen Abgleich der Klebeetiketten auf den Blutentnahmeröhrchen mit dem Patienten am Paientenbett, unmittelbar vor der Abnahme. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Dem Laborpersonal fiel der Wert sofort auf. Es gab eine Rückmeldung an die Station, dass der zuvor bestimmte Wert falsch war. | |
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Durch die gute Kommunikation wurde das Messergebnis zeitnah mitgeteilt, der Patient konnte zeitnah eine Behandlung des Wertes erhalten. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient hat zuvor schon eine INR- Entgleisung. Aus diesem Grund war das Medikament pausiert. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |