Ereignisbericht lesen

    



 Operative Behandlung auf Basis unzulĂ€nglicher CT-Diagnostik geplantRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZ.n. Sturz
Wichtige BegleitumständeAm Standort nur ein altes GerĂ€t vorhanden, standardmĂ€ĂŸig wird die Diagnostik auf einem moderneren GerĂ€t (jedoch außerhĂ€usig) durchgefĂŒhrt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei dem Patienten wurde wegen posttraumatischen RĂŒckenschmerzen und vorhandenem Herzschrittmacher ein CT (im 1-Zeilen-CT) durchgefĂŒhrt. In diesem wurde eine Wirbelkörperfraktur diagnostiziert, eine OP geplant. PrĂ€operativ erfolgte die erneute CT-Diagnostik (im moderneren GerĂ€t), in der sich die Wirbelkörperfraktur nicht verifizieren ließ Schlagwörter
OrthopÀdie
Normalstation
Bildgebungen
Stamm, Rumpf
Sonstige GerÀte
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Diagnostik in unzureichendem CT-GerÀt nur 50 Bilder, keine Rekonstruktionen! Empfehlung einer MRT-Folgediagnostik bei Herzschrittmacher! Applikation einer unnötigen Strahlendosis.
Eigener Ratschlag Austausch des nicht mehr ganz zeitgemĂ€ĂŸen CT-GerĂ€tes.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Operation wurde eine erneute Diagnostik in einem neueren CT durchgefĂŒhrt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Vor der Operation wurde eine erneute Untersuchung, in einem neueren CT durchgefĂŒhrt. In dieser Untersuchung konnte die Erstdiagnose nicht bestĂ€tigt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient hatte nach einem Sturz starke Schmerzen. Die empfohlene weitere Diagnostik konnte auf Grund eines Herzschrittmachers nicht durchgefĂŒhrt werden.

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Bei posttraumatischen Schmerzen wurde eine Computertomographie mit einem Ă€lteren GerĂ€t durchgefĂŒhrt.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
In der Klinik besteht nur die Möglichkeit mit einem Ă€lteren GerĂ€t die Diagnostik durchzufĂŒhren. Normalerweise wird die Diagnostik extern durchgefĂŒhrt, da dort ein neueres GerĂ€t zur VerfĂŒgung steht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·