Ereignisbericht lesen

    



 Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplantRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZ.n. Sturz
Wichtige BegleitumständeAm Standort nur ein altes Gerät vorhanden, standardmäßig wird die Diagnostik auf einem moderneren Gerät (jedoch außerhäusig) durchgeführt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei dem Patienten wurde wegen posttraumatischen Rückenschmerzen und vorhandenem Herzschrittmacher ein CT (im 1-Zeilen-CT) durchgeführt. In diesem wurde eine Wirbelkörperfraktur diagnostiziert, eine OP geplant. Präoperativ erfolgte die erneute CT-Diagnostik (im moderneren Gerät), in der sich die Wirbelkörperfraktur nicht verifizieren ließ Schlagwörter
Orthopädie
Normalstation
Bildgebungen
Stamm, Rumpf
Sonstige Geräte
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Diagnostik in unzureichendem CT-Gerät nur 50 Bilder, keine Rekonstruktionen! Empfehlung einer MRT-Folgediagnostik bei Herzschrittmacher! Applikation einer unnötigen Strahlendosis.
Eigener Ratschlag Austausch des nicht mehr ganz zeitgemäßen CT-Gerätes.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Vor der Operation wurde eine erneute Diagnostik in einem neueren CT durchgeführt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Vor der Operation wurde eine erneute Untersuchung, in einem neueren CT durchgeführt. In dieser Untersuchung konnte die Erstdiagnose nicht bestätigt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient hatte nach einem Sturz starke Schmerzen. Die empfohlene weitere Diagnostik konnte auf Grund eines Herzschrittmachers nicht durchgeführt werden.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Bei posttraumatischen Schmerzen wurde eine Computertomographie mit einem älteren Gerät durchgeführt.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 In der Klinik besteht nur die Möglichkeit mit einem älteren Gerät die Diagnostik durchzuführen. Normalerweise wird die Diagnostik extern durchgeführt, da dort ein neueres Gerät zur Verfügung steht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht