| Ereignisbericht lesen |
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 Thrombosierter Dialysekatheter | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit akutem Nierenversagen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit hämofiltrationspflichtigem Nierenversagen wird in den Operationssaal gebracht. Aus diesem Grund muss die laufende Dialyse unterbrochen werden. Der am Tag zuvor gelegte Dialysekatheter wird lediglich mit NaCl gespült. Als einige Stunden postoperativ neuerlich die Nierenersatztherapie begonnen werden soll, läßt sich der Katheter nicht mehr aspirieren. Bei der Entfernung finden sich an der Katheterspitze große Koagel. | Schlagwörter | ||
| Intensivstation Zentralvenös nach / bei Interventionen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Entfernung des Katheters | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gefährdung des Patienten durch Entfernen und der Neuanlage eines großlumigen zentralen Katheters | |||
| Eigener Ratschlag | "Zugänge, wenn auch nur für wenige Stunden nicht durch Bypass offen gehalten, ""plombieren""" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |