Ereignisbericht lesen

    



 Falsche IdentitĂ€tszuordnung eines HistologieprĂ€paratsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKeine gesundheitliche BeeintrĂ€chtigung. Der betroffene Patient war mit der fĂ€lschlich ihm zugeordneten malignen Diagnose fĂŒr wenige Tage konfrontiert.
Wichtige BegleitumständeAuch bei der vorhergehenden Operation wurde bei der PrĂ€paration ein Lymphknoten entnommen, OPS-verschlĂŒsselt und im OP-Bericht diktiert, allerdings nicht in die Pathologie geschickt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einem OP fanden zwei Eingriffe hintereinander statt. Bei dem zweiten Patienten wurde aufgrund eines onkologischen Konsils ein Lymphknoten bei der LeistenprĂ€paration bei V.a. LeukĂ€mie entnommen und zur histologischen Untersuchung in die Pathologie geschickt. PrĂ€parat und Begleitzettel erhielten die Patientenaufkleber des 1. Patienten. Im vorlĂ€ufigen Arztbrief bei Entlassung wurde bei diesem Patienten der entsprechende Verdacht dem betreuenden Hausarzt mitgeteilt. Dieser Irrtum wurde wenige Tage spĂ€ter korrigiert. Bei fehlender Klinik und auch unauffĂ€lligem Labor entstand der Verdacht auf eine Verwechslung, so dass bei weiteren Patienten, die am gleichen Tag operativ versorgt wurden, nach einer entsprechenden Symptomatik gesucht wurde. Der zweite Patient war mit einer Leukozytose aufgefallen. Daraufhin erfolgte ein hĂ€matologisches Konsil. Schlagwörter
Chirurgie
Pathologie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Mikrobiologie / Screenings
Katheter, Hilfsmittel, Material
Dokumentation
Übertragungsfehler
Beschriftung von Spritzen etc.
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die fehlende Klinik und das völlig unauffĂ€llige Labor des betroffenen Patienten fĂŒhrten zu der Vermutung einer Verwechslung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die falsche Etikettierung. Es kann nicht mehr sicher geklÀrt werden, ob sich noch Etiketten des Vor-Patienten im OP-Saal befanden oder ob sich die falschen Etiketten in der Patientenakte befanden. Allerdings wurden alle anderen Dokumentationsformulare richtig etikettiert. Die Verwechslung fiel dem Team zu keinem Zeitpunkt auf.
Eigener Ratschlag Es handelt sich um einen individuellen Fehler, der sich nur durch grĂ¶ĂŸere Sorgfalt vermeiden lassen hĂ€tte. FĂŒr zukĂŒnftige FĂ€lle muss sichergestellt werden, dass sich keinerlei Unterlagen eines Patienten im OP-Saal befinden, wenn sich nicht auch der Patient im OP-Saal befindet. Außerdem hilft bei der Versorgung von PrĂ€paraten das "Vier-Augen-Prinzip", d.h. Beschriftung und Dokumentation sollten von einer zweiten Person kontrolliert werden. Es gibt bereits eine OP-Checkliste nach WHO-Empfehlung, bei der im "Sign-out" auch PrĂ€parate thematisiert werden. Allerdings hat dies nicht zur Fehlervermeidung beigetragen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die Probe wurde mit dem falschen Patientenkleber versehen. Die Verwechslungsgefahr könnte durch das 4-Augen-Prinzip verringert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Eine nochmalige ÜberprĂŒfung der Klebeetiketten vor dem bekleben der Probe mit den Patientendaten kann die Fehlerentstehung verringern.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an)
Der Befund der Probe und der Zustand des Patienten ( fehlende Klinik) erhÀrteten den Verdacht einer Verwechslung. Diesem Verdacht wurde nachgegangen. Dadurch konnte die Verwechslung bestÀtigt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Im vorlÀufigen Entlassbrief wurde dem Hausarzt von Patient 1 die Verdachtsdiagnose mitgeteilt. Der Patient war mit der falschen malignen Diagnose konfrontiert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Vor Beginn einer neuen Operation mĂŒssen alle Dokumente des vorherigen Patienten aus der Einleitung und dem OP entfernt worden sein. Eine klare ZustĂ€ndigkeit, wer was mitzunehmen bzw. zu entsorgen kann diese Fehlerquelle reduzieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht