Ereignisbericht lesen |
Ãœberdosierung Piperacillin/Tazobactam | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Frühgeborenes, erhöhte Infektionsparameter | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nachts kam es zu einer Ãœberdosierung von Piperacillin/Tazobactam 4g/0,5g um das 8-fache (bei einer vorgeschriebenen Dosierung wurde die Dosierung nach dem 0,5 konzentrierten Tazobactam berechnet und aufgezogen), nach Dienstwechsel wurde eine weitere Kurzinfusion, diesmal in richtiger Dosierung verabreicht, bei der morgendlichen Visite äußert die Pflegekraft den Verdacht auf die Ãœberdosierung, da auffallend weniger in der betreffenden Durchstechflasche war, nach telephonischer Auskunft bewahrheitete sich der Verdacht. Daher wurde die Antibiose pausiert, eine Flüssigkeitssubstitution mit einer Vollelektrolytlösung begonnen, eine Kontrolle des BB der LFP, NFP und der Gerinnung tags darauf durchgeführt, Observanz | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Über- Unterdosierung Alarmierung Informationsfluss Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Verdachtsäußerung der Pflegeperson, Nachforschen (Telephonat mit betreffender diensthabender Pflegekraft) | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Automatischer Vermerk bei Verordnung des Medikaments in der elektronischen Krankengeschichte unter Anweisungen: z.B. Dosierung nach Piperacillin! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Der Zusatz bei der schriftlichen Verordnung: "Berechnung nach Piperacillin" minimiert die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Ãœberdosierung. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Ein Merkzettel an der Medikamentenschublade "BERECHNUNG NACH PIPERACILLIN" trägt zu mehr Patientensicherheit bei. |
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beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Das Antibiotikum Tazobactam befindet sich in Kombination mit Piperacillin in einer Stechampulle. |
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beitragender Faktor Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Bei der Vorbereitung der Medikamentendosis kommt es zu Unsicherheiten, nach welchem Wirkstoff tatsächlich berechnet wird. (Tazobactam wird angeordnet, nach Piperacillin wird berechnet!) |
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beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Bei der Verordnung wird Tazobactam aufgeschrieben. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |