Ereignisbericht lesen |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Hohes Arbeitsaufkommen im Frühdienst auf Station. Außerdem ist Familienname mehr hervorgehoben als der Vorname bzw. das Geschlecht. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit ausländischem (seltenen) Familiennamen in den OP gekommen. Kurz danach Anruf auf der Station, bei dem darüber informiert wird, dass die Unterlagen nicht mit dem Patienten übereinstimmen. Es stimme zwar der Familienname, jedoch nicht der Vorname. Fehler wurde vor Anästhesieeinleitung bemerkt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Chirurgie OP Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Unterlagen Übergabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Kritik aus dem OP-Bereich war sehr konstruktiv und sachlich. Es wurde niemand deswegen zusammengestaucht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Sorgfalt beim Lesen der Etiketten, nicht nur bei gängigen Namen, sondern auch bei seltenen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |